Учетная форма 025/у-ВМП (талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи) является документом, содержащим сведения, необходимые для организации учета и контроля по каждому случаю направления пациента на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Порядок заполнения формы⁚
Раздел 1. Информация о пациенте
- Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)
- Дата рождения (число, месяц, год)
- Пол (мужской/женский)
- Документ, удостоверяющий личность (тип, серия, номер)
- Место жительства (адрес, телефон)
- Место работы или учебы (наименование предприятия, должность, телефон)
- Полис ОМС (серия, номер, срок действия)
- СНИЛС (при наличии)
- Диагноз (код по МКБ-10, наименование диагноза)
- Вид ВМП (код, наименование)
- Цель направления (консультация, госпитализация, лечение)
Раздел 2. Информация о медицинской организации, направившей на ВМП
- Наименование медицинской организации
- Адрес, телефон, факс
- Код ОГРН (при наличии)
- Подпись и Ф.И.О. руководителя
- Печать медицинской организации
Раздел 3. Информация о медицинской организации, оказывающей ВМП
- Наименование медицинской организации
- Адрес, телефон, факс
- Код ОГРН (при наличии)
- Подпись и Ф.И.О. руководителя
- Печать медицинской организации
Раздел 4. Информация о сроках исполнения и результатах оказания ВМП
- Дата направления (число, месяц, год)
- Планируемые сроки госпитализации (число, месяц, год)
- Дата госпитализации (число, месяц, год)
- Дата выписки (число, месяц, год)
- Наименование медицинской услуги, оказанной в стационаре
- Результат оказания ВМП
- Подпись и Ф.И.О. врача, ответственного за оказание ВМП
- Печать медицинской организации
Важно⁚ Талон на оказание ВМП оформляется в трех экземплярах⁚
- Первый экземпляр остается в медицинской организации, направившей пациента на ВМП.
- Второй экземпляр выдается пациенту.
- Третий экземпляр направляется в территориальный орган управления здравоохранением.