Общие положения
Форма 070 у — это справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение. Она выдается пациентам, которым показано такое лечение по медицинским показаниям.
Порядок заполнения
Справка заполняется лечащим врачом на основании результатов медицинского обследования пациента. Она должна содержать следующую информацию⁚
1. Общие сведения о пациенте
- ФИО
- Дата рождения
- Адрес проживания
- Номер телефона
- Номер полиса ОМС
2. Медицинские показания
- Основное заболевание, для лечения которого показано санаторно-курортное лечение
- Сопутствующие заболевания
- Сведения о предыдущих курсах санаторно-курортного лечения
3. Рекомендуемые природные лечебные факторы
- Группа санатория (например, кардиологический, урологический)
- Природный лечебный фактор (например, минеральная вода, грязи)
- Климатические условия санатория
4. Сведения о лечащем враче
- ФИО
- Должность
- Подпись
5. Подпись пациента
Образец заполнения
Паспортные данные
- ФИО⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01.01.1960
- Адрес проживания⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
- Номер телефона⁚ +7 (903) 123-45-67
- Номер полиса ОМС⁚ 00000000000000000000
Медицинские показания
- Основное заболевание⁚ Ишемическая болезнь сердца
- Сопутствующие заболевания⁚ Артериальная гипертензия
- Сведения о предыдущих курсах санаторно-курортного лечения⁚ Отсутствуют
Рекомендуемые природные лечебные факторы
- Группа санатория⁚ Кардиологический
- Природный лечебный фактор⁚ Минеральная вода
- Климатические условия санатория⁚ Умеренно континентальный
Сведения о лечащем враче
- ФИО⁚ Петров Петр Петрович
- Должность⁚ Врач-кардиолог
- Подпись⁚
Подпись пациента
Иванов И.И.