Форма 072 у⁚ порядок заполнения
Санаторно-курортная карта (форма 072/у) — это медицинский документ‚ необходимый для получения путевки на санаторно-курортное лечение. Правильное заполнение этой карты имеет большое значение‚ так как от полноты и достоверности представленных в ней данных зависит эффективность лечения в санатории.
Порядок заполнения
1. Первая страница
- Пункты 1-4⁚ Заполняются на основании паспорта или другого документа‚ удостоверяющего личность.
- Пункты 5-7⁚ Информация о полисе ОМС.
- Пункты 8-10⁚ Данные о наличии льгот.
- Пункты 11-13⁚ Подписи и печати врачей‚ подтверждающие наличие льгот.
2; Вторая страница
- Пункты 15-17⁚ Персональные данные пациента (ФИО‚ пол‚ дата рождения‚ адрес).
- Пункты 18-21⁚ Данные о путевке на лечение (даты заезда и выезда‚ профиль лечения).
- Пункты 22-23⁚ Диагноз и основное заболевание.
- Пункты 24-27⁚ Сопутствующие заболевания и осложнения.
- Пункты 28-29⁚ Информация о проведенных операциях и травмах.
- Пункты 30-32⁚ Аллергические реакции и непереносимость медикаментов;
- Пункты 33-34⁚ Сведения о беременности и родах.
- Пункты 35-37⁚ Сведения о прививках.
- Пункты 38-41⁚ Данные о состоянии костно-мышечной системы‚ нервной системы и органов пищеварения.
- Пункты 42-43⁚ Информация о состоянии дыхательной системы и сердечно-сосудистой системы.
- Пункты 44-45⁚ Сведения о состоянии мочевыделительной системы и эндокринной системы.
- Пункты 46-47⁚ Информация о состоянии кожи и органов чувств.
- Пункты 48-49⁚ Сведения о психическом статусе и наличии вредных привычек.
3. Третья страница
- Пункты 50-54⁚ Результаты лабораторных и диагностических исследований.
- Пункты 55-56⁚ Подробное описание сопутствующих заболеваний и их лечения.
- Пункты 57-58⁚ Рекомендации по лечению и профилактике заболеваний.
4. Четвертая страница
- Пункты 62-63⁚ Подписи и печати лечащего врача и главного врача.
Важные замечания
- Карта заполняется разборчивым почерком черными или синими чернилами.
- Все данные должны быть достоверными и подтвержденными документами.
- Карта действительна в течение 12 месяцев с момента выдачи.
- Для оформления карты необходимо предоставить паспорт‚ полис ОМС и выписку из медицинской карты.