История болезни является важнейшим медицинским документом‚ который содержит информацию о состоянии здоровья пациента‚ проведенных исследованиях‚ назначенном лечении и динамике заболевания. Правильное заполнение истории болезни имеет большое значение для дальнейшего оказания медицинской помощи‚ а также для решения юридических вопросов.
Структура истории болезни
Бланк истории болезни имеет определенную структуру‚ которая включает в себя следующие разделы⁚
— Титульный лист⁚ содержит общие сведения о пациенте (ФИО‚ дата рождения‚ адрес‚ профессия‚ место работы)‚ а также информацию о медицинском учреждении.
— Паспортная часть⁚ содержит подробные анкетные данные пациента (пол‚ возраст‚ место жительства‚ перенесенные заболевания‚ наследственность‚ вредные привычки).
— Жалобы⁚ пациент описывает свои субъективные ощущения‚ которые беспокоят его в данный момент.
— Анамнез заболевания⁚ пациент подробно рассказывает о возникновении‚ развитии и течении своего заболевания‚ а также о проведенном ранее лечении.
— Анамнез жизни⁚ пациент предоставляет информацию о своем прошлом здоровье‚ перенесенных операциях‚ травмах‚ аллергических реакциях‚ образе жизни.
— Объективное обследование⁚ врач проводит осмотр пациента‚ выявляет объективные признаки заболевания (температура тела‚ артериальное давление‚ частота дыхания и пульса).
— Данные дополнительных методов исследования⁚ результаты лабораторных‚ инструментальных и других исследований (рентгенография‚ ЭКГ‚ УЗИ).
— Диагноз⁚ врач устанавливает окончательный диагноз заболевания на основании жалоб‚ анамнеза‚ объективного обследования и результатов дополнительных исследований.
— Назначение лечения⁚ врач назначает лечение в соответствии с поставленным диагнозом.
— Дневник наблюдения⁚ врач ежедневно фиксирует состояние пациента‚ проводимое лечение и динамику заболевания.
— Выписной эпикриз⁚ при выписке пациента из стационара врач составляет выписной эпикриз‚ в котором обобщает информацию о проведенном лечении и состоянии пациента на момент выписки.
Правила заполнения истории болезни
При заполнении истории болезни необходимо соблюдать следующие правила⁚
— Все записи должны быть четкими‚ разборчивыми и понятными.
— Записи должны быть сделаны на русском языке.
— Не допускается использование сокращений и аббревиатур‚ кроме общепринятых.
— Записи должны быть последовательными и логичными.
— История болезни должна храниться в установленном порядке и быть доступной для медицинских работников‚ участвующих в лечебном процессе.
Ответственность за заполнение истории болезни
За правильное и своевременное заполнение истории болезни ответственность несет лечащий врач пациента. В случае ненадлежащего заполнения истории болезни врач может быть привлечен к дисциплинарной или даже уголовной ответственности.
Заполнение истории болезни является важным и ответственным процессом‚ который требует от врача профессионализма‚ аккуратности и знания нормативных документов. Правильно оформленная история болезни является залогом качественного оказания медицинской помощи и защиты прав пациента.