Бумажный лист нетрудоспособности⁚ образец заполнения
Бумажный лист нетрудоспособности – это официальный документ, подтверждающий временную нетрудоспособность работника. Он выдается лечащим врачом и предъявляется работодателю для получения оплаты больничного.
Порядок заполнения
Бумажный лист нетрудоспособности заполняется врачом и подписывается главным врачом медицинского учреждения.
В бланке листа нетрудоспособности необходимо указать следующую информацию⁚
— Наименование медицинского учреждения
— Номер и дата выдачи листа нетрудоспособности
— Фамилия, имя, отчество застрахованного лица
— Сведения о застрахованном лице (СНИЛС, дата рождения, пол)
— Сроки временной нетрудоспособности
— Основное заболевание
— Указание о необходимости режима
— Заключительный диагноз
— Подпись лечащего врача и главного врача
— Печать медицинского учреждения
Образец заполнения
[Наименование медицинского учреждения]
Лист нетрудоспособности
Серия⁚ [номер серии]
Номер⁚ [номер листа]
Дата выдачи⁚ [дата выдачи]
————————————
1. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица⁚ [фамилия, имя, отчество]
2. СНИЛС⁚ [номер СНИЛС]
3. Дата рождения⁚ [дата рождения]
4. Пол⁚ [пол]
————————————
5. Сроки временной нетрудоспособности⁚
Начало⁚ [дата начала]
Окончание⁚ [дата окончания]
————————————
6. Основное заболевание⁚ [наименование заболевания]
————————————
7. Указание о необходимости режима⁚ [указание о необходимости режима]
————————————
8. Заключительный диагноз⁚ [заключительный диагноз]
————————————
Подпись лечащего врача⁚ [подпись лечащего врача]
Подпись главного врача⁚ [подпись главного врача]
Печать медицинского учреждения⁚
Важно помнить⁚
— Лист нетрудоспособности должен быть заполнен четко и разборчиво.
— Исправления и помарки в листе нетрудоспособности не допускаются.
— При утере листа нетрудоспособности дубликат не выдается.