Анкета для проведения медико-социальной экспертизы

«В этом разделе представлены персональные данные, медицинская информация и сведения о трудовой деятельности гражданина Иванова Ивана Ивановича. Указаны диагноз, дата его установления, дата обращения в МСЭ, место работы, профессия и дата начала работы.»

Раздел «Данные о гражданине»

Фамилия, имя, отчество⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 01.01.1980
Пол⁚ мужской
Адрес места жительства⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1

Раздел «Медицинская информация»

Диагноз⁚ ИБС, стенокардия напряжения III ФК
Дата установления диагноза⁚ 01.02.2023
Дата обращения в МСЭ⁚ 01.03.2023

Раздел «Трудовая деятельность»

Место работы⁚ ООО «Ромашка»
Профессия⁚ инженер
Дата начала работы⁚ 01.05.2010

Раздел «Социальные сведения»

Семейное положение⁚ женат, имеет двух детей
Образование⁚ высшее

Раздел «Данные о законном представителе» (при наличии)

Фамилия, имя, отчество⁚ Иванова Мария Петровна
Связь с направляемым⁚ жена
Адрес места жительства⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1

Подписи

Врач-эксперт МСЭ⁚
Подпись⁚
Фамилия, имя, отчество⁚

Председатель ВК⁚
Подпись⁚
Фамилия, имя, отчество⁚

Направляемый⁚
Подпись⁚
Дата⁚

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: