Раздел «Данные о гражданине»
Фамилия, имя, отчество⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 01.01.1980
Пол⁚ мужской
Адрес места жительства⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
Раздел «Медицинская информация»
Диагноз⁚ ИБС, стенокардия напряжения III ФК
Дата установления диагноза⁚ 01.02.2023
Дата обращения в МСЭ⁚ 01.03.2023
Раздел «Трудовая деятельность»
Место работы⁚ ООО «Ромашка»
Профессия⁚ инженер
Дата начала работы⁚ 01.05.2010
Раздел «Социальные сведения»
Семейное положение⁚ женат, имеет двух детей
Образование⁚ высшее
Раздел «Данные о законном представителе» (при наличии)
Фамилия, имя, отчество⁚ Иванова Мария Петровна
Связь с направляемым⁚ жена
Адрес места жительства⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
Подписи
Врач-эксперт МСЭ⁚
Подпись⁚
Фамилия, имя, отчество⁚
Председатель ВК⁚
Подпись⁚
Фамилия, имя, отчество⁚
Направляемый⁚
Подпись⁚
Дата⁚