Бланк заявления на медико-социальную экспертизу (МСЭ)
Для прохождения МСЭ необходимо заполнить заявление установленного образца. Бланк заявления можно получить в бюро МСЭ или скачать на официальном сайте Федерального бюро МСЭ (ФБ МСЭ).
Структура заявления на МСЭ
Заявление состоит из нескольких частей⁚
- Адресная часть⁚ В этой части указываются сведения о заявителе⁚ ФИО‚ дата рождения‚ адрес регистрации‚ контактные данные.
- Перечень документов⁚ Перечисляются документы‚ которые необходимо приложить к заявлению.
- Сведения о направлении на МСЭ⁚ Указывается номер и дата выдачи направления на МСЭ‚ наименование и адрес медицинской организации‚ выдавшей направление.
- Желаемый способ проведения МСЭ⁚ Заявитель может выбрать‚ как будет проходить МСЭ⁚ очно или заочно.
- Просьба о проведении МСЭ⁚ В этой части указывается просьба о проведении МСЭ и установлении инвалидности.
- Подпись заявителя и дата⁚ Заявление должно быть подписано заявителем или его законным представителем и датировано.
Образец заполнения заявления на МСЭ
Адресная часть⁚
- ФИО⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01.01.1980
- Адрес регистрации⁚ г. Москва‚ ул. Ленина‚ д. 1‚ кв. 1
- Контактные данные⁚ +7 (916) 123-45-67‚ ivanov@mail.ru
Перечень документов⁚
- Копия паспорта
- Копия полиса ОМС
- Копия направления на МСЭ
- Копии медицинских документов
Сведения о направлении на МСЭ⁚
- Номер направления⁚ 123456
- Дата выдачи направления⁚ 01.02.2023
- Наименование медицинской организации⁚ ГБУЗ «Городская поликлиника № 1»
Желаемый способ проведения МСЭ⁚ Очно
Просьба о проведении МСЭ⁚ Прошу провести медико-социальную экспертизу и установить мне инвалидность.
Подпись заявителя и дата⁚ Иванов И.И. 05.03.2023
Подача заявления на МСЭ
Заявление на МСЭ можно подать лично в бюро МСЭ‚ по почте или через портал государственных услуг.
После подачи заявления
После подачи заявления бюро МСЭ назначит дату и время проведения МСЭ. Заявитель будет уведомлен об этом в письменном виде.