Допуск к гостайне⁚ образец заполнения
Анкета
Форма 4
Заполняется собственноручно
1. Общие сведения
— Фамилия ________________________________________________
— Имя ___________________________________________________
— Отчество ________________________________________________
— Дата рождения ____________________________________________
— Место рождения ___________________________________________
— Гражданство _____________________________________________
— Национальность ____________________________________________
— Образование (указать уровень, наименование учебного заведения, факультет, специальность) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
— Ученая степень (звание) _____________________________________
— Место работы (учебы) _______________________________________
— Должность (профессия) _____________________________________
2. Сведения о близких родственниках
— Отец⁚
⎯ Фамилия, имя, отчество __________________________________
⎯ Дата рождения __________________________________________
⎯ Место рождения __________________________________________
⎯ Место работы (учебы) ____________________________________
─ Должность (профессия) ____________________________________
— Мать⁚
⎯ Фамилия, имя, отчество __________________________________
⎯ Дата рождения __________________________________________
⎯ Место рождения __________________________________________
─ Место работы (учебы) ____________________________________
─ Должность (профессия) ____________________________________
— Братья (сестры)⁚
─ Фамилия, имя, отчество __________________________________
─ Дата рождения __________________________________________
⎯ Место рождения __________________________________________
─ Место работы (учебы) ____________________________________
─ Должность (профессия) ____________________________________
3. Сведения о супруге/супруге
— Фамилия, имя, отчество ____________________________________
— Дата рождения ____________________________________________
— Место рождения ___________________________________________
— Место работы (учебы) ______________________________________
— Должность (профессия) _____________________________________
4. Сведения о детях
— Фамилия, имя, отчество ____________________________________
— Дата рождения ____________________________________________
— Место рождения ___________________________________________
5. Сведения о прежних местах работы
— Период работы _____________________________________________
— Наименование организации __________________________________
— Должность (профессия) ____________________________________
— Причина увольнения ________________________________________
6. Дополнительные сведения
— Укажите, имели ли Вы доступ к государственной тайне ранее⁚
⎯ да
⎯ нет
— Если да, укажите период работы, должность и наименование организации⁚
─ _________________________________________________________
— Имеются ли у Вас или у Ваших близких родственников судимости, привлекались ли Вы или они к административной ответственности?
⎯ да
⎯ нет
— Если да, укажите подробные сведения⁚
─ _________________________________________________________
7. Сведения о знании иностранных языков
— Укажите, владеете ли Вы иностранными языками⁚
─ да
─ нет
— Если да, укажите языки и уровень владения ими⁚
⎯ _________________________________________________________
8. Заявление
Я, ________________________________________________________, подтверждаю достоверность указанных в настоящей анкете сведений и обязуюсь соблюдать установленный порядок работы с государственной тайной.
Дата заполнения _____________________________________________
Подпись ___________________________________________________