Раздел I. Общие сведения
- Фамилия, имя, отчество ребенка⁚
Иванов Иван Иванович
- Дата рождения (число, месяц, год)⁚
01.01.2023
- Место рождения⁚
Москва
- Пол⁚
М
- Адрес места жительства (регистрации)⁚
г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
- Контактный телефон родителей⁚
+7 (926) 123-45-67
- ФИО матери⁚
Иванова Мария Петровна
- Место работы матери⁚
ООО «Ромашка»
- Должность матери⁚
Бухгалтер
- Контактный телефон матери⁚
+7 (926) 123-45-68
- ФИО отца⁚
Иванов Сергей Иванович
- Место работы отца⁚
ООО «Василек»
- Должность отца⁚
Менеджер
- Контактный телефон отца⁚
+7 (926) 123-45-69
Раздел II. Сведения о состоянии здоровья ребенка
Наследственность⁚
- Аллергологический анамнез⁚
Нет
- Наследственные заболевания⁚
Нет
Состояние на момент осмотра⁚
- Общее физическое развитие⁚
Удовлетворительное
- Масса тела (г)⁚
10000
- Рост (см)⁚
80
- Окружность головы (см)⁚
48
- Окружность груди (см)⁚
50
- Сердечно-сосудистая система⁚
Без патологии
- Дыхательная система⁚
Без патологии
- Органы пищеварения⁚
Без патологии
- Органы мочевыделения⁚
Без патологии
- Костно-мышечная система⁚
Без патологии
- Нервная система⁚
Без патологии
- Кожные покровы⁚
Чистые, без высыпаний
Здоров. Может посещать детский сад.
- Подпись педиатра⁚
Иванов И.И.
- Дата осмотра⁚
01.09.2023
Раздел III. Сведения о профилактических прививках
| Название прививки | Дата проведения | Название организации |
|—|—|—|
| БЦЖ | 01.02.2023 | Детская поликлиника №1 |
| Гепатит В | 01.03.2023 | Детская поликлиника №1 |
| Пневмококковая инфекция | 01.04;2023 | Детская поликлиника №1 |
| Полиомиелит | 01.05.2023 | Детская поликлиника №1 |
Раздел IV. Дополнительные сведения
- Посещал ли ранее детские дошкольные учреждения⁚
Нет
- Если да, то какие⁚
—
- Перенесенные заболевания в течение последних 6 месяцев⁚
—
- Аллергические реакции на какие-либо вещества⁚
Нет
- Принимаемые в настоящее время лекарственные препараты⁚
—
Подписи родителей
Подпись матери⁚ _______________
Подпись отца⁚ _______________
Дата⁚ _______________