Образец заполнения листка нетрудоспособности
Раздел 1. Заполняется медицинской организацией или другим учреждением, выдавшим листок нетрудоспособности
Графа 1⁚ Сведения о застрахованном лице
— Фамилия, имя, отчество (при наличии)
— Дата рождения
— Пол
— Место жительства (регистрации)
Графа 2⁚ Документ, удостоверяющий личность
— Наименование документа (паспорт, военный билет и т.д.)
— Серия и номер
— Дата выдачи
— Кем выдан
Графа 3⁚ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Графа 4⁚ Сведения о медицинской организации (учреждении)
— Наименование
— Адрес
— Телефон
— Код
Графа 5⁚ Диагноз
— Основной диагноз
— Сопутствующие диагнозы
Графа 6⁚ Дата выдачи листка нетрудоспособности
Графа 7⁚ Дата начала заболевания или травмы
Графа 8⁚ Период временной нетрудоспособности
— Дата начала
— Дата окончания
Графа 9⁚ Причина нетрудоспособности
— Заболевание
— Травма
— Карантин
— Несчастный случай на производстве или его последствия
— Протезирование
— Долечивание после стационарного лечения
— Уход за больным членом семьи
— Прохождение медицинского обследования
Графа 10⁚ Режим
— Общий
— Постельный
— Свободный
— Санаторно-курортное лечение
Графа 11⁚ Дата обращения за медицинской помощью
Графа 12⁚ Дополнительные сведения (при необходимости)
Графа 13⁚ Подпись врача
— Фамилия, инициалы
— Должность
— Печать медицинской организации (учреждения)
Раздел 2. Заполняется работодателем
Графа 14⁚ Место работы
— Наименование организации (предприятия)
— Адрес
— Телефон
— Код
Графа 15⁚ Данные о трудовой деятельности
— Дата поступления на работу
— Должность или профессия
— Средний заработок
Графа 16⁚ Оплата листка нетрудоспособности
— Сумма пособия
— Количество оплачиваемых дней
— Средний дневной заработок
— Количество рабочих дней в месяце
— Количество нерабочих праздничных дней в месяце
Графа 17⁚ Отказ в оплате листка нетрудоспособности (при наличии)
— Причина отказа
— Дата отказа
Графа 18⁚ Подпись руководителя организации (предприятия) и главного бухгалтера
— Печать организации (предприятия)