- Необходимость продолжения лечения, если срок первичного листка истек;
- Изменение диагноза или состояния здоровья пациента;
- Перевод пациента из одного медицинского учреждения в другое;
- Необходимость дополнительного обследования или лечения.
Порядок заполнения продолжения листка нетрудоспособности
В верхней части листка⁚
- Указывается номер и серия листка;
- Фамилия, имя и отчество пациента;
- Дата рождения;
- Номер полиса ОМС;
- Серия и номер паспорта;
- Место работы;
- Дата выдачи листка.
В таблице «Освобождение от работы»⁚
- Указываются даты освобождения от работы;
- Указывается код причины нетрудоспособности;
- Указывается количество дней нетрудоспособности.
В таблице «Причины нетрудоспособности»⁚
- Указывается первичный диагноз;
- Указываются сопутствующие заболевания;
- Указываются результаты дополнительных обследований и лечения.
В нижней части листка⁚
- Медицинский работник ставит свою подпись и печать;
- Наименование медицинского учреждения;
- Орган управления здравоохранением, номер лицензии и срок ее действия.
Образец заполнения продолжения листка нетрудоспособности
Листок нетрудоспособности
Серия и номер⁚ 0000000001
Фамилия, имя, отчество⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 01.01.1980
Номер полиса ОМС⁚ 0000000000000
Серия и номер паспорта⁚ 0000 000000
Место работы⁚ ООО «Ромашка»
Дата выдачи⁚ 15.02.2023
Освобождение от работы
| С | По | Количество дней | Код причины |
|—|—|—|—|
| 16.02.2023 | 22.02.2023 | 7 | 01 |Причины нетрудоспособности
- Первичный диагноз⁚ Грипп
- Сопутствующие заболевания⁚ Нет
- Результаты дополнительных обследований и лечения⁚ Рентген легких без патологии
Врач⁚
Подпись⁚
Печать⁚
Наименование медицинского учреждения⁚ Поликлиника №1
Орган управления здравоохранением⁚ Департамент здравоохранения г. Москвы
Номер лицензии⁚ 0000000000
Срок действия лицензии⁚ 01.01.2023 ─ 01.01.2026
Важно
- По истечении 15 дней листок необходимо продлить в медицинском учреждении.
- Работодатель оплачивает первые три дня первичного листка нетрудоспособности. Остальные дни оплачиваются Фондом социального страхования.