Личная карточка учета выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ)
УТВЕРЖДАЮ
(Наименование организации)
_________________________
(Подпись‚ ФИО руководителя)
«__» _____________ 20__ г.
1. Общие сведения
- ФИО работника⁚ ________________________________________
- Должность⁚ Уборщица
- Подразделение⁚ ________________________________________
- Номер и дата заключения трудового договора⁚ ___________________
2. Выдача СИЗ
| Наименование СИЗ | Количество | Дата выдачи | Номер выданных СИЗ | Дата списания |
|—|—|—|—|—|
| Респиратор | 1 | __/__/____ | _____________ | __/__/____ |
| Перчатки резиновые | 2 пары | __/__/____ | _____________ | __/__/____ |
| Спецодежда (халат) | 2 шт | __/__/____ | _____________ | __/__/____ |
| Обувь специальная | 1 пара | __/__/____ | _____________ | __/__/____ |
3. Учет выдачи СИЗ
| Дата выдачи | Вид СИЗ | Количество | Подпись работника |
|—|—|—|—|
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
4. Отметки о возврате СИЗ
| Дата возврата | Вид СИЗ | Количество | Подпись работника |
|—|—|—|—|| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
5. Контроль за использованием СИЗ
- Ответственное лицо за контроль за использованием СИЗ⁚ ______________________________
- График осмотра и проверки СИЗ⁚ ________________________________________________
- Отметки о проведении проверок⁚
| Дата осмотра | Состояние СИЗ | Результат проверки | Подпись ответственного лица |
|—|—|—|—|
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
| __/__/____ | _____________ | _____________ | _____________ |
6. Примечания
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись работника⁚ ______________________________________
Дата⁚ «__» _____________ 20__ г.