Раздел 1. Информация о страхователе
- Полное наименование организации
- ИНН
- КПП
- ОГРН
- Адрес юридический
- Контактная информация (телефон, факс, e-mail)
Раздел 2. Сведения о застрахованном лице
- ФИО
- Дата рождения
- СНИЛС
- Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
- Адрес места жительства
- Контактная информация (телефон, e-mail)
Раздел 3. Сведения о периодах работы
- Дата начала работы
- Дата окончания работы (если трудовой договор расторгнут)
- Код выполняемой работы (по ОКПДТР)
- Наименование должности
- Код подразделения (если имеется)
- Вид трудового договора (основной, дополнительный, срочный и т.д.)
- Режим работы (полный день, неполный день и т.д.)
Раздел 4. Сведения о начисленных страховых взносах
- Начисленная заработная плата за месяц
- Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (ОПС)
- Страховые взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС)
- Страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (ФСС)
- Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ФСС)
Раздел 5. Дополнительные сведения
- Отметка о льготных условиях труда (если имеются)
- Сведения о пособиях, выплаченных застрахованному лицу (если выплачивались)
- Другие необходимые сведения (по требованию законодательства)
Подтверждение достоверности сведений
- Подпись страхователя
- Дата подписания
Образец заполнения⁚
[Изображение образца заполнения социального страхования]