082 Образец заполнения
Медицинская справка по форме 082/у является обязательным документом для выезда за границу во многие страны. Она подтверждает отсутствие у человека инфекционных и других заболеваний, представляющих опасность для населения страны назначения.
Порядок заполнения
Справка 082/у заполняется в соответствии с утвержденным образцом. Она состоит из нескольких разделов⁚
1. Общие сведения
- Наименование медицинского учреждения
- Дата выдачи справки
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения
- Паспортные данные
- Адрес проживания
2. Результаты осмотра врача-терапевта
- Общее состояние здоровья
- Наличие или отсутствие хронических заболеваний
- Результаты физикального осмотра (кровяное давление, температура, частота пульса)
3. Результаты лабораторных исследований
- Анализы крови (общий, на ВИЧ, сифилис, гепатиты)
- Анализ мочи
- Другие необходимые исследования по усмотрению врача
- Подтверждение отсутствия противопоказаний для выезда за границу
- Срок действия справки (обычно 3-6 месяцев)
5. Дополнительные сведения
- Цель поездки
- Страна назначения
- Дата отъезда
6. Подписи и печати
- Подпись врача-терапевта
- Подпись главного врача
- Печать медицинского учреждения
Образец заполнения
Для наглядности приводим пример заполнения справки 082/у:
Форма № 082/у
Медицинская справка для выезжающих за границу
1. Общие сведения
- Наименование медицинского учреждения⁚ ГБУЗ «Городская поликлиника №1»
- Дата выдачи справки⁚ 10.02.2023
- Фамилия, имя, отчество пациента⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01.01.1980
- Паспортные данные⁚ серия 1234 № 567890, выдан 05.05.2015 ОВД г. Москвы
- Адрес проживания⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 123
2. Результаты осмотра врача-терапевта
- Общее состояние здоровья⁚ удовлетворительное
- Хронические заболевания⁚ не выявлены
- Результаты физикального осмотра⁚
- Кровяное давление⁚ 120/80 мм рт. ст.
- Температура⁚ 36,6 °С
- Частота пульса⁚ 72 уд./мин
3. Результаты лабораторных исследований
- Анализ крови⁚
- Общий⁚ без патологий
- На ВИЧ⁚ отрицательный
- На сифилис⁚ отрицательный
- На гепатиты⁚ отрицательный
- Анализ мочи⁚ без патологий
Вышеуказанный гражданин здоров, противопоказаний для выезда за границу не выявлено.
5. Дополнительные сведения
- Цель поездки⁚ туризм
- Страна назначения⁚ Турция
- Дата отъезда⁚ 15.02.2023
6. Подписи и печати
- Подпись врача-терапевта⁚ ____________________
- Подпись главного врача⁚ ____________________
- Печать медицинского учреждения⁚ ____________________
Важно! Образец заполнения приведен для ознакомительных целей. Актуальную форму справки, требования к ней и порядок получения необходимо уточнять в медицинской организации, в которой вы планируете ее оформлять.