Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)
Форма № 086/у
Наименование медицинской организации⁚
Адрес⁚
Телефон⁚
Лицевая сторона
Фамилия‚ имя‚ отчество⁚
Дата рождения⁚
Пол⁚
Образовательная организация‚ куда поступает⁚
Специальность‚ направление подготовки⁚
Результаты медицинского осмотра⁚
Оборотная сторона
Перечень врачей-специалистов и результаты осмотра⁚
- Офтальмолог⁚
- Оториноларинголог⁚
- Невролог⁚
- Педиатр⁚
- Психиатр⁚
- Нарколог⁚
- Гинеколог (для лиц женского пола)⁚
- Дерматовенеролог⁚
- Хирург⁚
- Ортопед-травматолог⁚
- Терапевт⁚
Результаты анализов⁚
- Общий анализ крови⁚
- Общий анализ мочи⁚
- Сахар крови⁚
- Флюорография⁚
- Электрокардиограмма⁚
Дата выдачи справки⁚
Подписи врачей-специалистов⁚
Печать медицинской организации⁚
Примечания⁚
- Справка действительна в течение одного года с момента выдачи.
- Справка должна быть заполнена на бланке установленной формы.
- Все графы справки должны быть заполнены разборчивым почерком.
- Исправления в справке не допускаются.