Образец заполнения статистического талона
Раздел 1. Общие сведения
- МКО ― медицинская карта обратившегося
- Номер амбулаторной карты ⎯ номер, под которым пациент числится в медицинском учреждении
- Номер статистического талона ⎯ уникальный номер, присвоенный талону
- Дата приема ⎯ дата обращения пациента
- Ф.И.О. пациента ― фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения пациента ⎯ дата рождения пациента в формате ДД.ММ.ГГГГ
- Возраст пациента на момент обращения ― возраст пациента на момент обращения в медицинское учреждение
- Пол пациента ⎯ М ― мужской, Ж ⎯ женский
- Гражданство пациента ― указываеться гражданство пациента
- СНИЛС ― страховой номер индивидуального лицевого счета пациента
- Полис ОМС ⎯ серия и номер полиса обязательного медицинского страхования
- Адрес регистрации пациента ⎯ адрес регистрации пациента по паспорту или другому документу, удостоверяющему личность
- Телефон пациента ⎯ номер телефона пациента
- Электронная почта пациента ― адрес электронной почты пациента, если имеется
- Название медицинской организации ⎯ полное наименование медицинского учреждения, в которое обратился пациент
- Код медицинской организации ⎯ код медицинского учреждения, присвоенный Росстатом
- Код структурного подразделения ⎯ код структурного подразделения медицинского учреждения, в которое обратился пациент
- Код врача ― код врача, который принял пациента
- Ф.И.О. врача ⎯ фамилия, имя, отчество врача, который принял пациента
- Должность врача ― должность врача, который принял пациента
- Код диагноза ⎯ код диагноза по МКБ-10
- Наименование диагноза ⎯ наименование диагноза по МКБ-10
- Основной диагноз ⎯ да (если этот диагноз является основным), нет (если этот диагноз не является основным)
- Сопутствующие диагнозы ⎯ коды и наименования сопутствующих диагнозов
- Вид помощи ― амбулаторная, стационарная и т.д.
- Цель обращения ⎯ профилактический осмотр, лечение и т.д.
- Источник финансирования ⎯ бюджетные средства, средства обязательного медицинского страхования и т.д.
Раздел 2. Данные о медицинских услугах
- Код медицинской услуги ― код медицинской услуги по ОКС
- Наименование медицинской услуги ― наименование медицинской услуги
- Количество медицинских услуг ⎯ количество оказанных медицинских услуг
- Стоимость медицинской услуги ― стоимость одной медицинской услуги
- Сумма ⎯ общая стоимость оказанных медицинских услуг
Раздел 3. Иные сведения
- Результат обращения ― выздоровление, улучшение, без изменений и т.д.
- Дата следующего приема ⎯ дата следующего приема пациента, если он назначен
- Подпись врача ⎯ подпись врача, который принял пациента
- Дата заполнения талона ― дата заполнения статистического талона
Примечание⁚
- Все поля обязательны для заполнения, если иное не указано.
- Поля, отмеченные звездочкой (), заполняются только для амбулаторных пациентов.
Поля, отмеченные двойной звездочкой (**), заполняются только для стационарных пациентов.