Амбулаторная карта, это основной медицинский документ, который ведется на каждого пациента, обращающегося в поликлинику или амбулаторию. Правильное заполнение амбулаторной карты имеет важное значение для оказания качественной медицинской помощи и обеспечения преемственности в лечении.
Общие требования
При заполнении амбулаторной карты необходимо соблюдать следующие общие требования⁚
- Письменность. Карта заполняется от руки или с использованием компьютерной техники.
- Разборчивость. Письмо должно быть разборчивым, без помарок и исправлений.
- Полнота. Карта должна содержать всю необходимую информацию о пациенте, его заболевании и лечении.
- Объективность. Записи в карте должны быть объективными и отражать фактическое состояние пациента.
- Конфиденциальность. Сведения, содержащиеся в карте, являются конфиденциальными и не подлежат разглашению без согласия пациента.
Структура амбулаторной карты
Амбулаторная карта состоит из следующих разделов⁚
1. Титульный лист с анкетными данными пациента, его паспортными данными и сведениями о медицинской организации.
2. Анамнез с подробным описанием жалоб пациента, истории болезни, перенесенных операциях, травмах и т.д.
3. Данные объективного осмотра с описанием общего состояния пациента, его кожных покровов, слизистых оболочек, лимфатических узлов, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и эндокринной системы.
4. Данные лабораторных и инструментальных исследований с указанием результатов анализов, рентгенологических и других исследований.
5. Диагноз с указанием основного и сопутствующих заболеваний.
6. Назначенное лечение с подробным описанием лекарственных препаратов, их дозировок и способа применения.
7. Дневник наблюдения за пациентом с ежедневными записями о его состоянии, назначенных процедурах и медикаментах.
8. Эпикриз с описанием течения заболевания, проведенного лечения и рекомендациями по дальнейшему наблюдению за пациентом.
Ошибки при заполнении амбулаторной карты
При заполнении амбулаторной карты часто встречаются следующие ошибки⁚
- Отсутствие или неполное заполнение анкетных данных пациента.
- Неразборчивое письмо.
- Помарки и исправления.
- Неполное описание жалоб и анамнеза болезни.
- Отсутствие объективных данных осмотра.
- Неполное описание лабораторных и инструментальных исследований.
- Неправильно сформулированный диагноз.
- Отсутствие подробного описания назначенного лечения.
- Неежедневные записи в дневнике наблюдения за пациентом.
- Отсутствие эпикриза.
Ответственность за неправильное заполнение амбулаторной карты
Неправильное заполнение амбулаторной карты является нарушением установленных норм и правил. За это нарушение медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной, административной или даже уголовной ответственности.
Правильное заполнение амбулаторной карты имеет важное значение для оказания качественной медицинской помощи. Амбулаторная карта является важным юридическим документом, который может быть использован в качестве доказательства в суде. Медицинские работники должны строго соблюдать установленный порядок заполнения амбулаторной карты и не допускать ошибок и неточностей в записях.