Медицинская карта является основным документом‚ в котором отражается история болезни пациента и все медицинские вмешательства‚ проведенные в его отношении. Правильное заполнение медицинской карты имеет большое значение для обеспечения качественного медицинского обслуживания и защиты прав пациента.
Общие правила заполнения медицинской карты
- Медицинская карта заполняется четко‚ разборчиво и без помарок.
- Все записи в медицинской карте должны быть заверены подписью медицинского работника‚ их сделавшего.
- Медицинская карта должна храниться в безопасном месте‚ недоступном для посторонних лиц.
- Выдача медицинской карты на руки пациенту осуществляется только по его письменному заявлению.
Порядок заполнения отдельных разделов медицинской карты
Титульный лист
- На титульном листе указывается⁚
- Название медицинского учреждения
- Номер медицинской карты
- Фамилия‚ имя‚ отчество пациента
- Дата рождения пациента
- Адрес проживания пациента
- Контактный телефон пациента
- Данные о страховом полисе пациента (если имеется)
Анамнез заболевания
- В анамнезе заболевания указывается⁚
- Жалобы пациента
- Анамнез настоящего заболевания
- Анамнез жизни пациента
- Семейный анамнез
- Аллергологический анамнез
Объективный статус
- В объективном статусе описываются⁚
- Общее состояние пациента
- Кожные покровы
- Лимфатические узлы
- Дыхательная система
- Сердечно-сосудистая система
- Пищеварительная система
- Мочевыделительная система
- Нервная система
- Опорно-двигательный аппарат
План обследования и лечения
- В плане обследования и лечения указываются⁚
- Необходимые лабораторные и инструментальные исследования
- Назначенные лекарственные препараты
- Рекомендации по режиму и питанию
Дневниковые записи
- В дневниковых записях фиксируются⁚
- Ежедневное состояние пациента
- Проведенные медицинские вмешательства
- Результаты лабораторных и инструментальных исследований
- Динамика заболевания
Эпикриз
- В эпикризе обобщаются данные о проведенном обследовании и лечении‚ а также даются рекомендации на дальнейшее наблюдение за пациентом.
Ответственность за неправильное заполнение медицинской карты
Неправильное заполнение медицинской карты может привести к ошибкам в диагностике и лечении‚ а также к нарушению прав пациента. За неправильное заполнение медицинской карты медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной‚ административной или уголовной ответственности.