Справка 514 н — медицинский документ, подтверждающий результаты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего. Оформляется для детей в возрасте от 0 до 17 лет и предоставляется по требованию в образовательные, спортивные и медицинские учреждения.
Порядок заполнения
Раздел 1. Идентификационные данные
- Фамилия, имя, отчество ребенка
- Пол
- Дата рождения
- Паспортные данные (при наличии)
- Место жительства
- Контактный телефон
Раздел 2. Сведения об образовательном учреждении
- Название учреждения
- Адрес
- Контактный телефон
Раздел 3. Сведения о профилактическом осмотре
- Дата проведения осмотра
- Результаты осмотров врачами-специалистами (терапевт, хирург, невролог, офтальмолог, отоларинголог, стоматолог, гинеколог/уролог)
- Рекомендации по режиму дня, питанию, спортивной активности и т.д.
Раздел 4. Сведения о прививках
- Название прививки
- Дата проведения
- Серия и номер прививочного сертификата
Раздел 5. Дополнительная информация
- Медицинский диагноз (при наличии)
- Рекомендации по дальнейшему обследованию или лечению
- Дата следующего профилактического осмотра
Раздел 6. Подпись врача
- Фамилия, имя, отчество врача
- Должность
- Печать медицинского учреждения
Образец заполнения
[ФИО ребенка]
Пол⁚ М
Дата рождения⁚ 01.01.2005
Паспорт⁚ серия [серия], номер [номер]
Образовательное учреждение⁚
Школа №1
Адрес⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1
Телефон⁚ (495) 123-45-67
Дата проведения осмотра⁚ 01.09.2023
Терапевт⁚
- Жалобы⁚ нет
- АД⁚ 120/80 мм рт. ст.
- Пульс⁚ 72 уд./мин.
- Рост⁚ 150 см
- Вес⁚ 45 кг
Хирург⁚
- Грыжи, деформации⁚ нет
- Рекомендации⁚ занятия спортом по основной группе
Невролог⁚
- Рефлексы⁚ в норме
- Зрачки⁚ равны, реакция на свет живая
Офтальмолог⁚
- Острота зрения⁚ 1,0
- Рекомендации⁚ ежегодное наблюдение
Отоларинголог⁚
- Нос⁚ слизистая розовая, без выделений
- Глотка⁚ без патологии
- Уши⁚ барабанная перепонка розовая, без перфораций
Стоматолог⁚
- Зубная формула⁚ 14/15
- Кариес⁚ отсутствует
Гинеколог/Уролог:
- Наружные половые органы⁚ в норме
Прививки⁚
- КПК⁚ 01.01.2006
- Полиомиелит⁚ 01.01.2007
Дополнительная информация⁚
- Здоров
- Рекомендации⁚ соблюдение режима дня, рационального питания, занятия спортом
Дата следующего осмотра⁚ 01.09.2024
Подпись врача⁚
[ФИО врача]
Должность⁚ Врач-педиатр
Печать⁚ [Печать медицинского учреждения]