Образец заполнения заявления на получение полиса ОМС
Заполнение заявления на ОМС
Заявление на получение полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) можно заполнить несколькими способами⁚
- онлайн на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС)⁚ https://www․ffoms․ru/
- в территориальном фонде ОМС по месту жительства или фактического пребывания
- в страховой медицинской организации (СМО)
Необходимые документы
Для подачи заявления на ОМС понадобятся следующие документы⁚
- Паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности
- СНИЛС (при наличии)
- Для детей ─ свидетельство о рождении
Форма заявления
Заявление можно заполнить вручную печатными буквами или на компьютере․ Форму заявления можно скачать с сайта ФФОМС или получить в территориальном фонде ОМС или СМО․
Инструкция по заполнению
1․ Заполните графу «Страховая медицинская организация»․ Укажите полное наименование СМО, в которой вы хотите застраховаться․
2․ Укажите свои персональные данные․ Внесите в заявление свою фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес регистрации и фактического проживания, номер телефона и адрес электронной почты․
3․ Заполните графу «Документ, удостоверяющий личность»․ Укажите тип документа (паспорт, временное удостоверение личности), серию и номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего документ․
4․ Заполните графу «СНИЛС»․ Укажите номер СНИЛС, если он у вас есть․ Если СНИЛС нет, поставьте прочерк․
5․ Поставьте подпись и дату заполнения заявления․
Образец заполнения
Заявление на выдачу полиса обязательного медицинского страхования
Страховая медицинская организация⁚ ООО «АльфаСтрахование»
Персональные данные
- Фамилия⁚ Иванов
- Имя⁚ Иван
- Отчество⁚ Иванович
- Дата рождения⁚ 01․01․1980
- Место рождения⁚ г․ Москва
- Адрес регистрации⁚ г․ Москва, ул․ Ленина, д․ 1, кв․ 1
- Адрес фактического проживания⁚ г․ Москва, ул․ Ленина, д․ 1, кв․ 1
- Телефон⁚ +7 (903) 111-22-33
- E-mail⁚ ivan․ivanov@mail․ru
Документ, удостоверяющий личность
- Тип документа⁚ Паспорт гражданина РФ
- Серия и номер⁚ 1234 567890
- Дата выдачи⁚ 01․01;2010
- Орган, выдавший документ⁚ ОУФМС России по г․ Москве
СНИЛС⁚ 123-456-789 10
Подпись⁚
Дата заполнения⁚ 01․01․2023
Подача заявления
Заполненное заявление можно подать лично в территориальный фонд ОМС или СМО, а также через представителя по доверенности; При подаче заявления лично необходимо предъявить оригиналы документов, указанных в заявлении․
Срок оформления полиса
Полис ОМС оформляется в течение 30 рабочих дней с момента подачи заявления․