# Амбулаторная карта пациента⁚ образец заполнения
Амбулаторная карта является основным документом, в котором отражаются сведения о состоянии здоровья пациента и оказанной ему медицинской помощи в амбулаторных условиях. Карта заполняется врачом или фельдшером во время приема пациента и должна содержать следующую информацию⁚
Паспортная часть⁚
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения
- Адрес проживания
- Номер полиса ОМС
- Номер телефона
Анамнез⁚
- Жалобы пациента на момент обращения
- Анамнез заболевания (когда и как началось заболевание, какие симптомы беспокоят)
- Аллергологический анамнез (наличие аллергических реакций)
- Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными)
- Генеалогический анамнез (наследственные заболевания в семье)
- Социально-бытовой анамнез (условия проживания, питания, работы)
Объективное исследование⁚
- Общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
- Осмотр кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата
- Аускультация и перкуссия легких, сердца
- Измерение артериального давления
- Температура тела
Диагноз⁚
- Основной диагноз
- Сопутствующие диагнозы
План обследования и лечения⁚
- Перечень назначенных анализов и инструментальных исследований
- Схема лечения с указанием препаратов, дозировок и кратности приема
- Рекомендации по режиму питания и физической активности
Данные о динамике заболевания⁚
- Описание состояния пациента при повторных приемах
- Изменения в результатах обследований
- Корректировка плана лечения
Амбулаторная карта должна быть заполнена разборчивым почерком, без исправлений и помарок. Записи должны быть заверены подписью врача или фельдшера. Карта хранится в медицинском учреждении и выдается пациенту на руки только по его письменному запросу.
Образец заполнения амбулаторной карты можно найти в интернете или получить у врача или фельдшера.