Образец заполнения манту
Бланк согласия на проведение пробы Манту
Личные данные родителя/законного представителя
- Фамилия, имя, отчество⁚
- Дата рождения⁚
- Адрес регистрации⁚
- Контактный телефон⁚
Личные данные ребенка
- Фамилия, имя, отчество⁚
- Дата рождения⁚
- Адрес регистрации⁚
- Название образовательного учреждения, которое ребенок посещает⁚
Данные о постановке пробы Манту
- Дата постановки пробы⁚
- Медицинское учреждение, в котором проводится проба⁚
- ФИО медицинского работника, проводящего пробу⁚
Согласие на проведение пробы Манту
Я, (ФИО родителя/законного представителя), согласен(-на) на проведение пробы Манту моему ребенку (ФИО ребенка). Я ознакомлен(-а) с информацией о цели, методе проведения и возможных результатах пробы.
Подпись родителя/законного представителя⁚
Расшифровка подписи⁚
Дата⁚