Диаскинтест образец заполнения
Информированное согласие на проведение Диаскинтеста
Я‚ __________________________________________________________________‚
(Ф.И.О. законного представителя ребенка)
Соглашаюсь на проведение Диаскинтеста моему ребенку _______________________‚
(Ф.И.О; ребенка)
_______________________ г.р.‚ с целью диагностики туберкулеза.
Мне разъяснены⁚
- признаки и течение туберкулеза‚
- необходимость и цели проведения Диаскинтеста‚
- возможные риски и осложнения‚ связанные с проведением Диаскинтеста‚
- альтернативные методы диагностики туберкулеза.
Я осознаю‚ что Диаскинтест является безопасным и эффективным методом диагностики туберкулеза‚ и что отказ от его проведения может привести к поздней диагностике и лечению заболевания‚ что может иметь серьезные последствия для здоровья моего ребенка.
Я ознакомился(лась) с анкетой для оценки риска развития туберкулеза‚ заполнил(а) ее и подтверждаю достоверность предоставленных сведений.
Я подтверждаю‚ что у моего ребенка отсутствуют противопоказания к проведению Диаскинтеста‚ в т.ч.⁚
- острые инфекционные и неинфекционные заболевания‚
- обострение хронических заболеваний‚
- аллергические реакции на компоненты Диаскинтеста.
Я даю свое согласие на проведение Диаскинтеста моему ребенку и прошу персонал медицинского учреждения провести его в соответствии с установленным порядком.
Подпись законного представителя ребенка⁚ ____________________
Дата⁚ ____________________