Инструкция по заполнению
1. ФИО пациента
Укажите фамилию, имя и отчество пациента, для которого выполняется прививка.
2. Дата рождения
Укажите дату рождения пациента в формате дд.мм.гггг.
3. Пол
Укажите пол пациента⁚ мужской или женский.
4. Место жительства
Укажите адрес постоянного или временного места жительства пациента.
5. Предыдущая проба Манту или Диаскинтест
Укажите дату и результат последней пробы Манту или Диаскинтест.
6. Причина вакцинации
Укажите причину проведения вакцинации⁚
— Плановая вакцинация
— Контакт с больным туберкулезом
— Другое (указать)
7. Подпись врача
Врач, проводивший вакцинацию, должен поставить свою подпись.
8. Дата вакцинации
Укажите дату проведения вакцинации в формате дд.мм.гггг.
9. Место вакцинации
Укажите место проведения вакцинации⁚
— Поликлиника
— Школа
— Детский сад
— Другое (указать)
10. Серия и номер вакцины
Укажите серию и номер вакцины Диаскинтест.
11. Результат вакцинации
Результаты вакцинации должны быть оценены через 72 часа врачом, проводившим вакцинацию. Результаты могут быть⁚
— Отрицательная реакция
— Слабоположительная реакция
— Положительная реакция
— Гиперергическая реакция
12. Осложнения
В случае возникновения каких-либо осложнений после вакцинации необходимо обратиться к врачу.
13. Подпись пациента или законного представителя
Пациент или его законный представитель должны поставить свою подпись в знак согласия на проведение вакцинации.
Примечание⁚
Заполнение всех полей является обязательным. При возникновении любых вопросов обращайтесь к медицинскому работнику.