Справка на соревнования⁚ образец заполнения
Медицинская справка
О состоянии здоровья
Выдана для участия в соревнованиях по⁚ ____________________
ФИО⁚ ____________________
Дата рождения⁚ ____________________
Пол⁚ ____________________
I. Анамнез
Хронические заболевания⁚ ____________________
Аллергические реакции⁚ ____________________
Травмы и операции⁚ ____________________
II. Объективное обследование
1. Общий осмотр
Артериальное давление⁚ ____________________
Пульс⁚ ____________________
Рост⁚ ____________________
Вес⁚ ____________________
Индекс массы тела⁚ ____________________
2. Осмотр по системам
Сердечно-сосудистая система⁚
___ Норма
___ Аритмия
___ Шумы
___ Гипертрофия
Дыхательная система⁚
___ Норма
___ Бронхит
___ Пневмония
___ Астма
Нервная система⁚
___ Норма
___ Судороги
___ Головные боли
___ Нарушения сна
Опорно-двигательный аппарат⁚
___ Норма
___ Травмы
___ Деформации
___ Ограничения подвижности
3. Лабораторные и инструментальные исследования
___ Анализ крови
___ Анализ мочи
___ ЭКГ
___ Флюорография
По результатам обследования⁚
___ Допущен/а к участию в соревнованиях
___ Не допущен/а к участию в соревнованиях
Противопоказания⁚ ____________________
Врач⁚ ____________________
Подпись⁚ ____________________
Дата выдачи⁚ ____________________
Печать медицинского учреждения⁚ ____________________
Образец заполнения⁚
Медицинская справка
О состоянии здоровья
Выдана для участия в соревнованиях по⁚ Бегу на 100 метров
ФИО⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 01.01.2000
Пол⁚ Мужской
I. Анамнез
Хронические заболевания⁚ Нет
Аллергические реакции⁚ Нет
Травмы и операции⁚ Нет
II. Объективное обследование
1. Общий осмотр
Артериальное давление⁚ 120/80 мм рт. ст.
Пульс⁚ 72 удара в минуту
Рост⁚ 180 см
Вес⁚ 75 кг
Индекс массы тела⁚ 23,1
2. Осмотр по системам
Сердечно-сосудистая система⁚ Норма
Дыхательная система⁚ Норма
Нервная система⁚ Норма
Опорно-двигательный аппарат⁚ Норма
3. Лабораторные и инструментальные исследования
___ Анализ крови⁚ Нет
___ Анализ мочи⁚ Нет
___ ЭКГ⁚ Норма
___ Флюорография⁚ Нет
По результатам обследования⁚
___ Допущен к участию в соревнованиях
___ Не допущен к участию в соревнованиях
Противопоказания⁚ Нет
Врач⁚ Петров П.П.
Подпись⁚ Петров
Дата выдачи⁚ 01.06.2023
Печать медицинского учреждения⁚ Городская поликлиника №1