Бланк заявления о проведении медико-социальной экспертизы
Информация о заявителе⁚
- Фамилия‚ имя‚ отчество
- Дата рождения
- Паспортные данные (серия‚ номер‚ кем и когда выдан)
- Место жительства (регистрации)
- Контактные данные (телефон‚ электронная почта)
Основания для проведения МСЭ⁚
- Заболевание‚ травма‚ врожденный дефект
- Нарушение функций организма
- Ограничение жизнедеятельности
Испрашиваемая группа инвалидности⁚
- I группа инвалидности
- II группа инвалидности
- III группа инвалидности
Прилагаемые документы⁚
- Копии медицинских документов‚ подтверждающих заболевание или нарушение функций организма
- Копия паспорта
- Документы‚ подтверждающие изменение фамилии‚ имени‚ отчества‚ даты или места рождения (при необходимости)
Подпись заявителя⁚
Дата⁚
Примечание⁚
- Заявление заполняется собственноручно заявителем или его уполномоченным представителем.
- При заполнении заявления необходимо использовать разборчивый почерк или печатные буквы.
- Все сведения‚ указанные в заявлении‚ должны быть достоверными.
Дополнительная информация⁚
- Медико-социальную экспертизу проводит бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) по месту жительства заявителя.
- Заявление подается в бюро МСЭ лично‚ по почте или через представителя.
- Срок проведения МСЭ составляет не более 30 календарных дней с момента подачи заявления.
- По результатам МСЭ выдается акт освидетельствования‚ в котором указывается группа инвалидности‚ срок ее установления и индивидуальная программа реабилитации или абилитации.