Раздел 1. Информация о застрахованном лице
- Фамилия, имя, отчество
Впишите фамилию, имя и отчество застрахованного лица печатными заглавными буквами.
- Дата и место рождения
Укажите дату рождения застрахованного лица в формате ДД.ММ.ГГГГ и место рождения.
- Пол
Отметьте пол застрахованного лица⁚ М (мужской) или Ж (женский).
- СНИЛС
Впишите номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) застрахованного лица.
- ИНН
Укажите индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) застрахованного лица.
- Место регистрации
Впишите адрес регистрации застрахованного лица.
- Гражданство
Укажите гражданство застрахованного лица.
Раздел 2. Информация о медицинской организации
- Наименование
Впишите полное наименование медицинской организации, выдавшей больничный лист.
- Номер лицензии и срок ее действия
Укажите номер лицензии на осуществление медицинской деятельности и срок ее действия.
- Код и наименование органа, выдавшего лицензию
Укажите код и наименование органа, выдавшего лицензию на осуществление медицинской деятельности.
- ОГРН
Впишите основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации.
- ИНН
Укажите ИНН медицинской организации.
- Адрес
Впишите адрес медицинской организации.
Раздел 3. Информация о заболевании или травме
- Дата выдачи
Укажите дату выдачи больничного листа в формате ДД.ММ.ГГГГ.
- Дата начала заболевания или травмы
Укажите дату начала заболевания или травмы в формате ДД.ММ.ГГГГ.
- Дата окончания заболевания или травмы
Укажите дату окончания заболевания или травмы в формате ДД.ММ.ГГГГ.
- Код и наименование заболевания или травмы
Укажите код и наименование заболевания или травмы в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10).
- Режим
Отметьте режим, установленный застрахованному лицу⁚
- Стационарный
- Амбулаторный
- На дому
- Дни нетрудоспособности
Укажите количество дней нетрудоспособности застрахованного лица.
Раздел 4. Информация о временной нетрудоспособности
- Продолжительность нетрудоспособности
Укажите продолжительность нетрудоспособности застрахованного лица в днях.
- Нерабочие праздничные дни
Отметьте, имеются ли нерабочие праздничные дни в период нетрудоспособности застрахованного лица.
Раздел 5. Информация о месте работы
- Наименование
Впишите полное наименование организации, в которой работает застрахованное лицо.
- ОГРН
Укажите ОГРН организации, в которой работает застрахованное лицо.
- ИНН
Укажите ИНН организации, в которой работает застрахованное лицо.
- КПП
Укажите код причины постановки на учет (КПП) организации, в которой работает застрахованное лицо.
- Регистрационный номер в ФСС РФ
Укажите регистрационный номер организации в Фонде социального страхования Российской Федерации.
- Среднедневной заработок
Укажите среднедневной заработок застрахованного лица.
- Сумма пособия
Укажите сумму пособия по временной нетрудоспособности, начисленную застрахованному лицу.
Раздел 6. Информация о страхователе
- Наименование
Впишите полное наименование страхователя, то есть организации, в которой работает застрахованное лицо.
- ОГРН
Укажите ОГРН страхователя.
- ИНН
Укажите ИНН страхователя.
- КПП
Укажите КПП страхователя.
- Номер расчетного счета
Укажите номер расчетного счета страхователя.
- Наименование банка
Впишите наименование банка, в котором открыт расчетный счет страхователя.
- БИК
Укажите БИК банка, в котором открыт расчетный счет страхователя.
- Корреспондентский счет
Укажите корреспондентский счет банка, в котором открыт расчетный счет страхователя.
Раздел 7. Дополнительные сведения
- Период освобождения от работы
Укажите период освобождения застрахованного лица от работы в формате ДД.ММ.ГГГГ ─ ДД.ММ.ГГГГ.
- Причина освобождения от работы
Укажите причину освобождения застрахованного лица от работы.
- Завершение временной нетрудоспособности
Отметьте, завершена ли временная нетрудоспособность⁚
- Да
- Нет
- Дата выдачи дубликата листка нетрудоспособности
Укажите дату выдачи дубликата листка нетрудоспособности в формате ДД.ММ.ГГГГ (если выдавался).
- Заполнен на основании
Укажите основание для заполнения листка нетрудоспособности⁚
- Листок нетрудоспособности
- Справка о временной нетрудоспособности
- Номер листка нетрудоспособности или справки о временной нетрудоспособности
Укажите номер листка нетрудоспособности или справки о временной нетрудоспособности, на основании которой заполнен данный листок.
- Примечания
В этом разделе можно указать любые дополнительные сведения, которые имеют отношение к больничному листу.