Раздел I. Информация о медицинском вмешательстве
- Название медицинского вмешательства⁚ Укажите точное название процедуры или лечения, которое будет выполняться.
- Цель медицинского вмешательства⁚ Опишите, почему проводится процедура или лечение.
- Ожидаемые преимущества⁚ Перечислите потенциальную пользу, которую можно получить от медицинского вмешательства.
- Ожидаемые риски и осложнения⁚ Опишите возможные риски и осложнения, связанные с процедурой или лечением.
- Альтернативные варианты⁚ Перечислите любые альтернативные методы лечения или варианты, которые доступны.
- Последствия отказа от медицинского вмешательства⁚ Объясните, что произойдет, если пациент откажется от медицинского вмешательства.
Раздел II. Подтверждение понимания
- Я подтверждаю, что я прочел и понял информацию, предоставленную мне о медицинском вмешательстве⁚ Пациент должен поставить свою подпись, подтверждая, что он/она понял информацию, представленную в Разделе I.
- Я имел возможность задать вопросы и получил удовлетворительные ответы на все мои вопросы⁚ Пациент должен поставить свою подпись, подтверждая, что его/ее вопросы были удовлетворительно разрешены.
- Я принимаю добровольное и информированное решение согласиться на медицинское вмешательство⁚ Пациент должен поставить свою подпись, подтверждая свое добровольное и информированное согласие на медицинское вмешательство.
Раздел III. Идентификация пациента и свидетеля
- Имя и фамилия пациента⁚ Укажите полное имя пациента.
- Дата рождения пациента⁚ Укажите дату рождения пациента.
- Подпись пациента⁚ Пациент должен поставить свою подпись, подтверждая свое согласие.
- Дата и время⁚ Укажите дату и время, когда пациент подписал согласие.
- Имя и фамилия свидетеля⁚ Укажите полное имя свидетеля, присутствовавшего при подписании согласия.
- Подпись свидетеля⁚ Свидетель должен поставить свою подпись, подтверждая, что он/она стал свидетелем подписания согласия.
- Дата и время⁚ Укажите дату и время, когда свидетель подписал согласие.
Образец заполненного информационного согласия⁚
Раздел I. Информация о медицинском вмешательстве
- Название медицинского вмешательства⁚ Операция по удалению аппендикса
- Цель медицинского вмешательства⁚ Удалить воспаленный аппендикс
- Ожидаемые преимущества⁚ Устранение боли и предотвращение дальнейших осложнений
- Ожидаемые риски и осложнения⁚ Кровотечение, инфекция, повреждение других органов
- Альтернативные варианты⁚ Лекарственные препараты, консервативное лечение
- Последствия отказа от медицинского вмешательства⁚ Разрыв аппендикса, перитонит, смерть
Раздел II. Подтверждение понимания
- Я подтверждаю, что я прочел и понял информацию, предоставленную мне о медицинском вмешательстве⁚ Подпись пациента
- Я имел возможность задать вопросы и получил удовлетворительные ответы на все мои вопросы⁚ Подпись пациента
- Я принимаю добровольное и информированное решение согласиться на медицинское вмешательство⁚ Подпись пациента
Раздел III. Идентификация пациента и свидетеля
- Имя и фамилия пациента⁚ Иван Петров
- Дата рождения пациента⁚ 01.01.1980
- Подпись пациента⁚ И. Петров
- Дата и время⁚ 10.08.2024, 12⁚00
- Имя и фамилия свидетеля⁚ Елена Сидорова
- Подпись свидетеля⁚ Е. Сидорова
- Дата и время⁚ 10.08.2024, 12⁚00