Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
1. Общие сведения
- Пациент⁚ полное имя, дата рождения, контактные данные
- Врач⁚ полное имя, должность, квалификация
2. Медицинское вмешательство
- Описание медицинского вмешательства, цели и ожидаемые результаты
- Альтернативные варианты лечения, их преимущества и риски
- Риски и возможные осложнения медицинского вмешательства
3. Информация о пациенте
- Состояние здоровья пациента, включая любые сопутствующие заболевания
- Ранее перенесенные операции и процедуры
- Аллергии и непереносимость лекарственных препаратов
- Информация о беременности или кормлении грудью
4. Осведомленность пациента
- Пациент подтверждает, что он получил полную и понятную информацию о медицинском вмешательстве и возможных последствиях
- Пациент имел возможность задать любые вопросы и получил на них удовлетворительные ответы
- Пациент понимает, что может отказаться от медицинского вмешательства в любое время без каких-либо последствий
5. Согласие пациента
- Пациент добровольно дает свое согласие на проведение медицинского вмешательства
- Подпись пациента⁚
- Дата⁚
6. Отказ пациента
- Пациент отказывается от проведения медицинского вмешательства
- Подпись пациента⁚
- Дата⁚
7. Подтверждение врача
- Врач подтверждает, что пациент получил полную и понятную информацию и дал свое добровольное согласие
- Подпись врача⁚
- Дата⁚
8. Свидетель
- Имя и подпись свидетеля, присутствовавшего при получении согласия