Образец заполнения информированного согласия

Узнайте, как правильно заполнить информированное согласие на медицинское вмешательство. Образец документа и подробные разъяснения помогут вам принять осознанное решение о своем здоровье.

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство

1. Общие сведения

  • Пациент⁚ полное имя, дата рождения, контактные данные
  • Врач⁚ полное имя, должность, квалификация

2. Медицинское вмешательство

  • Описание медицинского вмешательства, цели и ожидаемые результаты
  • Альтернативные варианты лечения, их преимущества и риски
  • Риски и возможные осложнения медицинского вмешательства

3. Информация о пациенте

  • Состояние здоровья пациента, включая любые сопутствующие заболевания
  • Ранее перенесенные операции и процедуры
  • Аллергии и непереносимость лекарственных препаратов
  • Информация о беременности или кормлении грудью

4. Осведомленность пациента

  • Пациент подтверждает, что он получил полную и понятную информацию о медицинском вмешательстве и возможных последствиях
  • Пациент имел возможность задать любые вопросы и получил на них удовлетворительные ответы
  • Пациент понимает, что может отказаться от медицинского вмешательства в любое время без каких-либо последствий

5. Согласие пациента

  • Пациент добровольно дает свое согласие на проведение медицинского вмешательства
  • Подпись пациента⁚
  • Дата⁚

6. Отказ пациента

  • Пациент отказывается от проведения медицинского вмешательства
  • Подпись пациента⁚
  • Дата⁚

7. Подтверждение врача

  • Врач подтверждает, что пациент получил полную и понятную информацию и дал свое добровольное согласие
  • Подпись врача⁚
  • Дата⁚

8. Свидетель

  • Имя и подпись свидетеля, присутствовавшего при получении согласия
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: