«Образец информированного согласия на медицинское вмешательство»

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество пациента⁚ Иванов Иван Иванович

2. Дата рождения пациента⁚ 01.01.1980

3. Фамилия, имя, отчество законного представителя (для несовершеннолетних)⁚ не заполняется

4. Адрес пациента⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1

5. Контактный телефон пациента⁚ +7 (900) 123-45-67

Медицинская часть

6. Наименование медицинской организации⁚ Городская больница №1 им. Н.В. Склифосовского

7. Отделение⁚ Хирургическое
8. Ф.И.О. лечащего врача⁚ Петров Петр Петрович

9. Диагноз⁚ Острый аппендицит

10. План лечения⁚ Аппендэктомия

Согласие пациента

11. Я, Иванов Иван Иванович, согласен на проведение мне медицинского вмешательства⁚ Аппендэктомия.

12. Мне разъяснены цели, методы и возможные риски данного вмешательства, а также альтернативные варианты лечения и их возможные последствия⁚

Цель вмешательства⁚ удаление воспаленного аппендикса.
Метод вмешательства⁚ лапароскопическая аппендэктомия.
Возможные риски⁚ кровотечение, инфекция, повреждение соседних органов.
Альтернативные варианты лечения⁚ консервативное лечение антибиотиками с последующим динамическим наблюдением.

13. Я понимаю, что мое согласие может быть отозвано в любое время до начала медицинского вмешательства.

14. Я ознакомился с текстом настоящего согласия и согласен с его содержанием.

Подписи

Подпись пациента⁚ Иванов И.И.

Дата⁚ 01.01.2023
Подпись законного представителя (для несовершеннолетних)⁚ не заполняется

Подпись лечащего врача⁚ Петров П.П.

Дата⁚ 01.01.2023

Образец информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство Получите образец информированного согласия на медицинское вмешательство, чтобы защитить свои права и принять осознанное решение о лечении. Скачайте шаблон и будьте в курсе....
Образец заполнения добровольного согласия «Добровольное согласие — юридический документ, в котором человек выражает свое согласие на проведение медицинских процедур, научных исследований или других действий, которые могут иметь потенциальные риски или последствия....
Образец заполнения согласия по форме КНД 1110058 «Узнайте, как правильно заполнить согласие по форме КНД 1110058, чтобы предоставить налоговые сведения в госорганы или другие организации. Пошаговая инструкция и пример заполнения.»...
Образец заполнения информационного согласия «Узнайте, как правильно заполнить форму информированного согласия, чтобы обеспечить полное понимание медицинских процедур и их последствий. Защитите свои права и примите обоснованные решения о своем здоровье.»...
Образец заполнения согласия налогоплательщика «Узнайте, как правильно заполнить согласие на раскрытие налоговой тайны налоговым органом. Образец заполнения и пошаговая инструкция.»...
Образец заполнения согласия на регистрацию «Подробная инструкция по заполнению согласия на регистрацию по месту жительства. Разделы 1 и 2: данные о собственнике и жилом помещении.»...
Образец заполнения согласия на обработку персональных данных «Образец заполнения согласия на обработку персональных данных. Скачайте бланк и узнайте, как правильно заполнить документ.»...
Образец Согласия на газ «Образец согласия на подключение газового оборудования. Юридически значимый документ, подтверждающий волеизъявление собственника на проведение работ или подключение к сети.»...
Образец заявления согласия собственника «Узнайте, как правильно оформить согласие собственника для аренды, прописки или регистрации юридического лица. Образец заявления и пошаговая инструкция внутри.»...
Образец согласия на прививку «Информированное согласие на прививку — важный документ, который подтверждает ваше согласие на проведение вакцинации. В статье представлен образец заполнения такого согласия.»...
Бланк согласия на проведение пробы Манту «Узнайте, как правильно заполнить бланк согласия на проведение пробы Манту. Пошаговая инструкция и образец заполнения для родителей и законных представителей.»...
Форма согласия на обработку персональных данных Заполните форму согласия на обработку персональных данных, чтобы защитить свою конфиденциальную информацию. Узнайте, как обезопасить свои данные....