Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – это официальный документ, который подтверждает наличие у пациента медицинских показаний для оказания ВМП и указывает наименование медицинской организации, в которую он направляется.
Порядок заполнения талона ВМП
Раздел 1. Паспортная часть
- Пункт 1. Указывается фамилия, имя, отчество пациента.
- Пункт 2. Дата рождения пациента.
- Пункт 3. Пол пациента.
- Пункт 4. Адрес регистрации пациента.
- Пункт 5. Номер телефона пациента.
- Пункт 6. Адрес электронной почты пациента.
- Пункт 7. Номер полиса ОМС пациента.
- Пункт 8. Номер СНИЛС пациента.
Раздел 2. Медицинская часть
- Пункт 9. Название заболевания или состояния, по поводу которого пациенту показано оказание ВМП.
- Пункт 10. Код заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10).
- Пункт 11. Прогноз заболевания или состояния.
- Пункт 12. Дата обращения пациента к лечащему врачу.
- Пункт 13. Дата постановки пациента на очередь на оказание ВМП.
- Пункт 14. Дата выдачи талона ВМП.
- Пункт 15. Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент.
- Пункт 16. Подпись и печать лечащего врача.
Раздел 3. Согласие на обработку персональных данных
- Пункт 17. Пациент дает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Раздел 4. Служебная часть
Заполняется медицинской организацией, которая выдает талон ВМП.
Важно!
- Талон ВМП заполняется четко и разборчиво черной или синей ручкой.
- Исправления в талоне ВМП не допускаются.
- Талон ВМП выдается пациенту на руки под расписку.
Срок действия талона ВМП
Талон ВМП действителен в течение 1 года с даты выдачи.