Образец заполнения талона ВМП

«Узнайте, как правильно заполнить талон на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) и получить необходимое лечение в специализированной клинике.»

Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – это официальный документ, который подтверждает наличие у пациента медицинских показаний для оказания ВМП и указывает наименование медицинской организации, в которую он направляется.

Порядок заполнения талона ВМП

Раздел 1. Паспортная часть

  • Пункт 1. Указывается фамилия, имя, отчество пациента.
  • Пункт 2. Дата рождения пациента.
  • Пункт 3. Пол пациента.
  • Пункт 4. Адрес регистрации пациента.
  • Пункт 5. Номер телефона пациента.
  • Пункт 6. Адрес электронной почты пациента.
  • Пункт 7. Номер полиса ОМС пациента.
  • Пункт 8. Номер СНИЛС пациента.

Раздел 2. Медицинская часть

  • Пункт 9. Название заболевания или состояния, по поводу которого пациенту показано оказание ВМП.
  • Пункт 10. Код заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10).
  • Пункт 11. Прогноз заболевания или состояния.
  • Пункт 12. Дата обращения пациента к лечащему врачу.
  • Пункт 13. Дата постановки пациента на очередь на оказание ВМП.
  • Пункт 14. Дата выдачи талона ВМП.
  • Пункт 15. Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент.
  • Пункт 16. Подпись и печать лечащего врача.

Раздел 3. Согласие на обработку персональных данных

  • Пункт 17. Пациент дает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Раздел 4. Служебная часть

Заполняется медицинской организацией, которая выдает талон ВМП.

Важно!

  • Талон ВМП заполняется четко и разборчиво черной или синей ручкой.
  • Исправления в талоне ВМП не допускаются.
  • Талон ВМП выдается пациенту на руки под расписку.

Срок действия талона ВМП

Талон ВМП действителен в течение 1 года с даты выдачи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: