Порядок заполнения медицинских карточек
Медицинские карточки являются важным документом, который содержит информацию о здоровье пациента и полученных им медицинских услугах. Правильное заполнение медицинских карточек имеет большое значение для обеспечения качественного медицинского обслуживания и защиты прав пациентов.
Общие правила заполнения
- Карта заполняется на каждого пациента, которому оказывается медицинская помощь.
- Карта заполняется четко и разборчиво, без исправлений и помарок.
- Все разделы карты должны быть заполнены в полном объеме.
- Заполнением карты занимаются медицинские работники, имеющие соответствующую квалификацию.
Порядок заполнения отдельных разделов
Титульный лист
- На титульном листе указываются следующие данные⁚
- Название медицинского учреждения
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения
- Адрес проживания
- Номер страхового медицинского полиса
- Дата поступления в медицинское учреждение
- Дата выписки из медицинского учреждения
Анамнез болезни
- В разделе «Анамнез болезни» указываются жалобы пациента, история заболевания, данные объективного осмотра.
- Жалобы пациента должны быть записаны дословно.
- История заболевания должна включать информацию о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях и других медицинских вмешательствах.
- Данные объективного осмотра должны быть указаны в соответствии с общепринятыми методиками осмотра.
Результаты обследований
- В разделе «Результаты обследований» указываются результаты лабораторных, инструментальных и других видов обследований.
- Результаты обследований должны быть записаны в соответствии с установленной формой.
Диагноз и лечение
- В разделе «Диагноз и лечение» указываеться основной диагноз заболевания, а также сопутствующие заболевания.
- Диагноз должен быть обоснован данными анамнеза болезни и результатами обследований.
- Лечение должно быть назначено в соответствии с установленным порядком оказания медицинской помощи.
Эпикриз
- В эпикризе обобщаются данные о состоянии пациента за период пребывания в медицинском учреждении.
- Указывается информация о проведенном лечении, динамике состояния пациента, рекомендациях по дальнейшему лечению и реабилитации.
Заключительная часть
- В заключительной части указываются дата выписки, подпись лечащего врача и заведующего отделением.
Хранение и конфиденциальность
- Медицинские карточки хранятся в медицинском учреждении в течение установленного законом срока.
- Данные, содержащиеся в медицинских карточках, являются конфиденциальными.
- Доступ к медицинским карточкам имеют только медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациенту.
Правильное заполнение медицинских карточек позволяет врачам принимать обоснованные решения о лечении, отслеживать динамику состояния пациента, а также защищает права пациентов на качественную медицинскую помощь и конфиденциальность.