Пример заполнения бланка листка нетрудоспособности

«Подробное руководство по заполнению больничного листа: от указания личных данных до получения подписи врача. Пошаговая инструкция поможет избежать ошибок и ускорить процесс оформления документа.»

Листок нетрудоспособности

Серия и номер⁚ 200/700004

Выдан (полное наименование медицинской организации)⁚ ГБУЗ «Городская клиническая больница №1»

Лицевая сторона

ФИО застрахованного лица⁚ Иванов Иван Иванович

Дата рождения⁚ 12.01.1980

Пол⁚ М

СНИЛС⁚ 134-456-789 10

Место работы (наименование организации, в которую выдается листок нетрудоспособности)⁚ ООО «Успех»

Основное или дополнительное место работы⁚ основное

Причина нетрудоспособности (код)⁚ 01

Дата начала временной нетрудоспособности⁚ 10.01.2024

Дата окончания временной нетрудоспособности⁚ 17.01.2024

Количество дней⁚ 8

ЛПУ (литера, номер)⁚ А-054

Фамилия, инициалы лечащего врача⁚ Петрова Е.А.

Подпись и печать лечащего врача⁚

Обратная сторона

Сведения о застрахованном лице⁚

  • Общий трудовой стаж⁚ 15 лет
  • Страховой стаж⁚ 12 лет
  • Дата начала отпуска по беременности и родам⁚ не указано
  • Дата окончания отпуска по беременности и родам⁚ не указано
  • Дата начала освобождения от работы в связи с уходом за ребенком до достижения им возраста полутора лет⁚ не указано
  • Дата окончания освобождения от работы в связи с уходом за ребенком до достижения им возраста полутора лет⁚ не указано

Сведения о страховом случае⁚

  • Дата начала отпуска по беременности и родам (при рождении двойни и более детей)⁚ не указано
  • Дата окончания отпуска по беременности и родам (при рождении двойни и более детей)⁚ не указано
  • Дата и причина наступления страхового случая (обстоятельства, приведшие к временной нетрудоспособности)⁚ 09.01.2024, ОРВИ
  • Признак несчастного случая на производстве или профзаболевания (код)⁚ 0

Период временной нетрудоспособности, в течение которого застрахованное лицо подлежало освобождению от работы (число дней)⁚ 8

Наименование и код организации, выдавшей листок нетрудоспособности⁚ ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», А-054

Место нахождения организации, выдавшей листок нетрудоспособности⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1

Регистрационный номер в реестре выданных листков нетрудоспособности⁚ 1234567890

Дата выдачи листка нетрудоспособности⁚ 10.01.2024

Подпись и печать руководителя организации, выдавшей листок нетрудоспособности⁚

Примечание⁚

Листок нетрудоспособности заполняется врачом медицинской организации в соответствии с требованиями действующего законодательства и Порядка выдачи листков нетрудоспособности.

При заполнении листка нетрудоспособности используются гелевые, капиллярные или перьевые ручки. Не допускается использование шариковых ручек.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: