Листок нетрудоспособности
Серия и номер⁚ 200/700004
Выдан (полное наименование медицинской организации)⁚ ГБУЗ «Городская клиническая больница №1»
Лицевая сторона
ФИО застрахованного лица⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 12.01.1980
Пол⁚ М
СНИЛС⁚ 134-456-789 10
Место работы (наименование организации, в которую выдается листок нетрудоспособности)⁚ ООО «Успех»
Основное или дополнительное место работы⁚ основное
Причина нетрудоспособности (код)⁚ 01
Дата начала временной нетрудоспособности⁚ 10.01.2024
Дата окончания временной нетрудоспособности⁚ 17.01.2024
Количество дней⁚ 8
ЛПУ (литера, номер)⁚ А-054
Фамилия, инициалы лечащего врача⁚ Петрова Е.А.
Подпись и печать лечащего врача⁚
Обратная сторона
Сведения о застрахованном лице⁚
- Общий трудовой стаж⁚ 15 лет
- Страховой стаж⁚ 12 лет
- Дата начала отпуска по беременности и родам⁚ не указано
- Дата окончания отпуска по беременности и родам⁚ не указано
- Дата начала освобождения от работы в связи с уходом за ребенком до достижения им возраста полутора лет⁚ не указано
- Дата окончания освобождения от работы в связи с уходом за ребенком до достижения им возраста полутора лет⁚ не указано
Сведения о страховом случае⁚
- Дата начала отпуска по беременности и родам (при рождении двойни и более детей)⁚ не указано
- Дата окончания отпуска по беременности и родам (при рождении двойни и более детей)⁚ не указано
- Дата и причина наступления страхового случая (обстоятельства, приведшие к временной нетрудоспособности)⁚ 09.01.2024, ОРВИ
- Признак несчастного случая на производстве или профзаболевания (код)⁚ 0
Период временной нетрудоспособности, в течение которого застрахованное лицо подлежало освобождению от работы (число дней)⁚ 8
Наименование и код организации, выдавшей листок нетрудоспособности⁚ ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», А-054
Место нахождения организации, выдавшей листок нетрудоспособности⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1
Регистрационный номер в реестре выданных листков нетрудоспособности⁚ 1234567890
Дата выдачи листка нетрудоспособности⁚ 10.01.2024
Подпись и печать руководителя организации, выдавшей листок нетрудоспособности⁚
Примечание⁚
Листок нетрудоспособности заполняется врачом медицинской организации в соответствии с требованиями действующего законодательства и Порядка выдачи листков нетрудоспособности.
При заполнении листка нетрудоспособности используются гелевые, капиллярные или перьевые ручки. Не допускается использование шариковых ручек.