Справка по болезни⁚ образец заполнения
Раздел 1. Информация о пациенте
- Фамилия‚ имя‚ отчество пациента
- Дата рождения
- Адрес
- Номер телефона
- Место работы/учебы
Раздел 2. Информация о болезни
- Дата начала заболевания
- Дата обращения к врачу
- Диагноз
- Признаки заболевания (температура‚ кашель‚ насморк и т.д.)
- Назначенное лечение
- Рекомендации по режиму и питанию
Раздел 3. Информация о враче
- Фамилия‚ имя‚ отчество врача
- Должность
- Медицинское учреждение
- Контактный телефон
Раздел 4. Дополнительная информация
- Причина обращения (простуда‚ травма‚ обострение хронического заболевания и т.д.)
- Характер течения заболевания (легкое‚ среднее‚ тяжелое)
- Прогноз
- Необходимость в продлении больничного листа
Подписи
- Подпись врача
- Печать медицинского учреждения
- Подпись пациента (при возможности)
Образец заполнения⁚
Раздел 1. Информация о пациенте
- Иванов Иван Иванович
- 01.01.1980
- г. Москва‚ ул. Ленина‚ д. 1‚ кв. 1
- +7 (916) 123-45-67
- ООО «Ромашка»
Раздел 2. Информация о болезни
- Дата начала заболевания⁚ 05.12.2023
- Дата обращения к врачу⁚ 06.12.2023
- Диагноз⁚ ОРВИ
- Признаки заболевания⁚ температура 37‚5‚ кашель‚ насморк
- Назначенное лечение⁚ обильное питье‚ постельный режим‚ парацетамол
- Рекомендации по режиму и питанию⁚ Легкая диета‚ исключить жареное‚ соленое и острое
Раздел 3. Информация о враче
- Петрова Мария Сергеевна
- Врач-терапевт
- Городская поликлиника № 1
- +7 (916) 234-56-78
Раздел 4. Дополнительная информация
- Причина обращения⁚ Простуда
- Характер течения заболевания⁚ Легкое
- Прогноз⁚ Благоприятный
- Необходимость в продлении больничного листа⁚ Нет
Подписи
- Подпись врача⁚ Петрова М.С.
- Печать медицинского учреждения⁚ Городская поликлиника № 1
- Подпись пациента⁚ Иванов И.И.