1. Общие сведения
- Название лечебного учреждения⁚ Указать полное наименование больницы, поликлиники или другого медицинского учреждения, в котором заведена амбулаторная карта.
- Дата заполнения⁚ Указать дату, когда была заполнена амбулаторная карта.
- Номер амбулаторной карты⁚ Указать индивидуальный номер, присвоенный амбулаторной карте.
2. Персональные данные пациента
- Фамилия, имя, отчество⁚ Указать полную фамилию, имя и отчество пациента.
- Дата рождения⁚ Указать дату рождения пациента.
- Пол⁚ Указать пол пациента (мужской یا женский).
- Место жительства⁚ Указать адрес постоянного места жительства пациента (регистрация).
- Контактные данные⁚ Указать номер телефона и адрес электронной почты пациента (при наличии).
3. Данные о заболеваниях и обращении за медицинской помощью
- Жалобы⁚ Указать жалобы, с которыми пациент обратился к врачу.
- Анамнез заболевания⁚ Описать историю развития заболевания, включая его начало, симптомы и проведенное лечение.
- Анамнез жизни⁚ Указать информацию о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях и других важных сведениях из жизни пациента.
- Объективный осмотр⁚ Описать результаты объективного осмотра пациента, включая физикальные данные и данные лабораторных исследований.
- Диагноз⁚ Указать основной и сопутствующие диагнозы пациента.
- Лечение⁚ Описать назначенное пациенту лечение, включая лекарственные препараты, процедуры и рекомендации по образу жизни.
- Профилактические мероприятия⁚ Указать проведенные или рекомендованные профилактические мероприятия.
4. Прочие сведения
- Сведения о трудовой деятельности⁚ Указать место работы пациента, занимаемую должность и условия труда.
- Социально-бытовые условия⁚ Указать информацию о семейном положении, составе семьи и жилищно-бытовых условиях пациента.
- Вредные привычки⁚ Указать наличие или отсутствие у пациента вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков.
Важные рекомендации по заполнению амбулаторной карты⁚
- Все сведения должны быть достоверными и объективными.
- Почерк должен быть разборчивым и аккуратным.
- Все записи должны быть подписаны врачом, который их сделал.
- При необходимости в карту должны быть подклеены результаты лабораторных и инструментальных исследований.
- Ампулаторная карта должна храниться в специальном месте, предусмотренном для хранения медицинских документов.