Медицинская карта ⎯ это важный документ, содержащий историю болезни пациента и информацию о его лечении. Правильное заполнение медицинской карты имеет большое значение для обеспечения качественного медицинского обслуживания и защиты прав пациента.
Порядок заполнения медицинской карты
1. Титульный лист
- Указывается полное название медицинской организации, ее адрес и контактные данные.
- Присваивается индивидуальный номер медицинской карты.
- Заполняется дата начала ведения медицинской карты.
- Указываються фамилия, имя, отчество пациента, дата его рождения, место жительства и контактная информация.
- Оформляется фотография пациента (при наличии).
2. Раздел «Анамнез и паспортные данные пациента»
- Заполняются паспортные данные пациента, включая серию и номер документа, удостоверяющего личность.
- Собирается анамнез жизни и заболевания, включая жалобы, историю возникновения заболевания, перенесенные инфекционные и хронические заболевания, операции, травмы и т.д.
3. Раздел «Исследования»
- Регистрируются результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, проведенных пациенту.
- Указываются даты проведения исследований, их результаты и интерпретация.
4. Раздел «Диагноз и план лечения»
- Формулируется клинический диагноз по Международной классификации болезней (МКБ).
- Составляется план лечения, включающий терапевтические, хирургические и другие лечебные мероприятия.
- Отслеживается динамика состояния пациента и корректируется план лечения при необходимости.
5. Раздел «Дневник наблюдения»
- Ежедневно фиксируются сведения о состоянии пациента, проведенных обходах и манипуляциях.
- Указываются назначенные препараты, дозировки и кратность их приема.
- Описываются проведенные процедуры, результаты наблюдений и реакция пациента на лечение;
6. Раздел «Выписка из медицинской карты»
- Составляется при выписке пациента из больницы или после окончания курса амбулаторного лечения.
- Указывается дата выписки, диагноз, рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению.
Требования к заполнению медицинской карты
- Данные вносятся четко и разборчиво.
- Используются общепринятые медицинские термины.
- Записи ведутся в хронологическом порядке.
- Исправления вносятся аккуратно, с указанием даты и подписи ответственного лица.
- Карта должна быть защищена от несанкционированного доступа и храниться в условиях, обеспечивающих ее сохранность.
Юридическое значение медицинской карты
Медицинская карта является юридическим документом, который может использоваться для⁚
- Оценки качества оказанной медицинской помощи.
- Разрешения спорных ситуаций между пациентом и медицинской организацией.
- Установления причин смерти или инвалидности.
- Определения степени тяжести вреда здоровью.
- Получения страховых выплат и компенсаций.
Таким образом, правильное и своевременное заполнение медицинской карты имеет большое значение для обеспечения качественного медицинского обслуживания, защиты прав пациента и исполнения юридических обязательств медицинской организацией.