Общие сведения
Форма 057/у-04, также известная как «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию», является официальным документом, необходимым для направления пациентов на медицинское обслуживание в стационарных условиях. Форма утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года № 255 и является обязательной для заполнения медицинскими организациями.
Инструкция по заполнению
Форма 057/у-04 состоит из трех разделов⁚
Раздел 1. Сведения о направлении
- Наименование медицинской организации, выдавшей направление
- Код ОГРН медицинской организации
- Дата выдачи направления
- Номер направления
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения пациента
- Административный округ
- Адрес места жительства пациента
- Контактный телефон пациента
- Вид направления (госпитализация, обследование, консультация)
- Основание направления (по медицинским показаниям, по эпидемическим показаниям, по социальным показаниям)
- Диагноз пациента
- Дополнительная информация о состоянии пациента
Раздел 2. Сведения о медицинской организации, принимающей пациента
- Наименование медицинской организации
- Код ОГРН медицинской организации
- Адрес медицинской организации
- Контактный телефон медицинской организации
- ФИО заведующего отделением
- Дата госпитализации (плановая, экстренная)
Раздел 3. Дополнительные сведения
- Наименование страховой медицинской организации
- Номер полиса ОМС пациента
- Подпись и печать врача, выдавшего направление
Требования к заполнению
Форма 057/у-04 должна быть заполнена разборчиво, четким почерком или с использованием компьютера. Все поля формы должны быть заполнены полностью и достоверно. Исправления и помарки в документе не допускаются.
Направление должно быть оформлено на бланке установленной формы и иметь печать медицинской организации, выдавшей направление.
Срок действия направления
Направление по форме 057/у-04 действует в течение 30 календарных дней с момента выдачи. По истечении этого срока пациент должен получить новое направление для прохождения медицинского обслуживания.
Форма 057/у-04 является важным документом, необходимым для направления пациентов на медицинское обслуживание в стационарных условиях. Правильное заполнение формы обеспечивает своевременное и качественное оказание медицинской помощи пациентам.