«Согласие на прививку: образец заполнения»

Образец заполнения согласия на прививку

Информированное добровольное согласие на проведение профилактической прививки

1․ Пациент

ФИО⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 10․10;1980
Адрес⁚ г․ Москва, ул․ Ленина, д․ 1, кв․ 1
Телефон⁚ 8 (999) 111-22-33

2․ Медицинская организация

Название⁚ Городская поликлиника №1
Адрес⁚ г․ Москва, ул․ Пушкина, д․ 2
Телефон⁚ 8 (495) 123-45-67

3․ Сведения о профилактической прививке

Наименование вакцины⁚ АКДС
Серия и номер серии вакцины⁚ №123456789
Дата вакцинации⁚ 15․10․2023

4․ Сведения о медицинском работнике

ФИО⁚ Петрова Мария Сергеевна
Должность⁚ врач-педиатр
Квалификационная категория⁚ первая

5․ Информированное согласие

Я, Иванов Иван Иванович, ознакомлен(-а) с информацией о профилактической прививке АКДС, возможных поствакцинальных осложнениях и последствиях отказа от вакцинации․ Я понимаю, что прививка проводится на добровольной основе и что я имею право отказаться от нее․

Я даю свое информированное согласие на проведение профилактической прививки АКДС․

6․ Подписи

Подпись пациента⁚ Иванов И․ И․
Дата⁚ 15․10․2023
Подпись медицинского работника⁚ Петрова М․ С․
Дата⁚ 15․10․2023

Образец заявления на прививку «Заполните образец заявления на прививку и защитите себя и своих близких от опасных заболеваний. Простая и понятная инструкция для вашего здоровья.»...
Образец Согласия на газ «Образец согласия на подключение газового оборудования. Юридически значимый документ, подтверждающий волеизъявление собственника на проведение работ или подключение к сети.»...
Образец информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство Получите образец информированного согласия на медицинское вмешательство, чтобы защитить свои права и принять осознанное решение о лечении. Скачайте шаблон и будьте в курсе....
Образец заполнения добровольного согласия «Добровольное согласие — юридический документ, в котором человек выражает свое согласие на проведение медицинских процедур, научных исследований или других действий, которые могут иметь потенциальные риски или последствия....
Образец заполнения согласия по форме КНД 1110058 «Узнайте, как правильно заполнить согласие по форме КНД 1110058, чтобы предоставить налоговые сведения в госорганы или другие организации. Пошаговая инструкция и пример заполнения.»...
Образец заполнения информационного согласия «Узнайте, как правильно заполнить форму информированного согласия, чтобы обеспечить полное понимание медицинских процедур и их последствий. Защитите свои права и примите обоснованные решения о своем здоровье.»...
Образец заявления согласия собственника «Узнайте, как правильно оформить согласие собственника для аренды, прописки или регистрации юридического лица. Образец заявления и пошаговая инструкция внутри.»...
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении или необычной реакции на прививку «Узнайте, как правильно заполнить и отправить экстренное извещение о выявлении или подозрении на инфекционное заболевание, пищевое отравление или необычную реакцию на прививку.»...
Бланк на прививку «Узнайте, как правильно заполнить бланк на прививку. Образец заполнения и подробная инструкция помогут вам сделать это быстро и без ошибок.»...
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении или необычных реакциях на прививку (форма 058/у) «Форма 058/у — незаменимый инструмент для своевременного реагирования на инфекционные заболевания, пищевые отравления и необычные реакции на прививки. Узнайте о правилах заполнения и важности экстренного извещения.»...
Бланк согласия на проведение пробы Манту «Узнайте, как правильно заполнить бланк согласия на проведение пробы Манту. Пошаговая инструкция и образец заполнения для родителей и законных представителей.»...
Образец заполнения заявления Р24001 для добавления кодов ОКВЭД «ОКВЭД — это система кодов, которая определяет вид деятельности предпринимателя. При регистрации ИП необходимо указать коды ОКВЭД, которые будут соответствовать его деятельности. Выбрать код ОКВЭД можно на...