Медико-социальная экспертиза⁚ образец заполнения
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) устанавливает степень утраты трудоспособности и необходимость реабилитации для граждан с заболеваниями, травмами или инвалидностью. Процедура МСЭ регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1013н «Об утверждении Порядка проведения медико-социальной экспертизы».
Документы для проведения МСЭ
Для прохождения МСЭ необходимо предоставить в бюро МСЭ следующие документы⁚
1. Направление на медико-социальную экспертизу (форма 088/у).
2. Документ, удостоверяющий личность.
3. Сведения о доходах и имуществе (для граждан, претендующих на установление пенсии).
4. Медицинские документы, подтверждающие наличие заболевания или травмы.
5. Документы об образовании и трудовой деятельности (для граждан, претендующих на установление инвалидности с детства).
Образец заполнения направления на МСЭ (форма 088/у)
Шапка
- Название медицинской организации, выдавшей направление.
- Адрес и телефон медицинской организации.
- Дата выдачи направления.
Строка 1
- Фамилия, имя, отчество гражданина.
- Дата рождения.
- Адрес регистрации.
Строка 2
- Место работы (наименование организации, адрес, телефон).
- Должность.
- Стаж работы.
Строка 3
- Диагноз заболевания или травмы.
- Дата установления диагноза.
Строка 4
- Цель направления на МСЭ.
- Вид экспертизы (первичная, переосвидетельствование).
Строка 5
- Дата направления на МСЭ.
- Подпись руководителя медицинской организации.
- Печать медицинской организации.
Строка 6
- Согласие гражданина на направление и проведение МСЭ (подпись, дата).
Важные рекомендации
1. Направление на МСЭ должно быть заполнено врачом-экспертом лечебно-профилактического учреждения.
2. Все поля направления должны быть заполнены четко и разборчиво.
3; Необходимо предоставить оригиналы всех документов.
4. Срок действия направления на МСЭ составляет 1 месяц со дня выдачи.
Заполненный образец направления на МСЭ (форма 088/у):
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК»
Адрес⁚ 121552, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15
Телефон⁚ (499) 143-68-26
Дата выдачи⁚ 15.03.2023
1. Фамилия, имя, отчество гражданина⁚ Иванов Иван Иванович
Дата рождения⁚ 01.01.1970
Адрес регистрации⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
2. Место работы⁚ АО «Газпром»
Адрес⁚ г. Москва, ул. Садовая, д. 10
Телефон⁚ (495) 123-45-67
Должность⁚ Инженер
Стаж работы⁚ 15 лет
3. Диагноз заболевания или травмы⁚ Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии
Дата установления диагноза⁚ 10.02;2023
4. Цель направления на МСЭ⁚ Установление инвалидности
Вид экспертизы⁚ Первичная
5. Дата направления на МСЭ⁚ 15.03.2023
Главный врач⁚ Петров П.П.
Печать⁚
6. Согласие гражданина на направление и проведение МСЭ⁚
Подпись гражданина⁚
Дата⁚