Образец заполнения согласия на МСЭ
Согласие на медико-социальную экспертизу (МСЭ)
Гражданина (его законного или уполномоченного представителя)
на направление и проведение медико-социальной экспертизы
Настоящим я, _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
паспорт серии _______________, номер _______________,
выданный _________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированный по адресу⁚ _________________________________________
(адрес регистрации)
даю согласие
на направление меня (моего подопечного) __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
на медико-социальную экспертизу (далее ⎼ МСЭ) с целью установления инвалидности (или определения степени утраты трудоспособности)․
Мне разъяснены⁚
— порядок проведения МСЭ, ее цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия;
— мои права и обязанности, связанные с прохождением МСЭ;
— право на отказ от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или требование его (их) прекращения․
Я ознакомлен(а) с⁚
— Федеральным законом от 24 ноября 1995 г․ № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»;
— Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г․ № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»;
— Положением о медико-социальной экспертизе, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г․ № 1013н;
— Кодексом этики и деонтологии медицинских работников Российской Федерации, утвержденным Приказом Минздрава России от 29 июня 2012 г․ № 408н․
Я согласен(а) на⁚
— обработку моих персональных данных в целях проведения МСЭ;
— направление моих медицинских документов в бюро МСЭ;
— проведение медицинских обследований и мероприятий, необходимых для МСЭ;
— получение (или предоставление) результатов МСЭ мне (или моему законному или уполномоченному представителю)․
Подпись гражданина (законного или уполномоченного представителя)⁚
________________________
(дата)
Подпись медицинского работника⁚
________________________
(дата)