Лицевая сторона
1. Номер вызова (присваивается диспетчером)
2. Дата и время поступления вызова (в формате⁚ дата ― число, месяц, год; время ౼ часы, минуты)
3. Ф.И.О. фельдшера по приему вызова
4. Номер станции скорой медицинской помощи
5. Личные данные вызывающего (Ф.И.О., адрес, телефон)
6. Адрес вызова (улица, дом, квартира)
7. Информация о больном (Ф.И.О., возраст, пол)
8. Жалобы больного (краткое описание основных жалоб)
9. Предположительный диагноз (если есть)
10. Ф.И;О. и должность диспетчера
11. Подпись диспетчера
Обратная сторона
1. Личные данные бригады (Ф.И.О. фельдшера, водителя, санитаров)
2. Время прибытия на вызов
3. Время осмотра больного
4. Состояние больного при осмотре (описание общего состояния, сознания, артериального давления, пульса, дыхания, температуры тела)
5. Диагноз (уточненный диагноз после осмотра)
6. Лечебные мероприятия (описание оказанной помощи)
7. Способ доставки больного (транспортировка в стационар, оставление на месте вызова)
8. Подпись бригады
9; Место госпитализации (если больной транспортирован в стационар)
Правила заполнения
- Карта вызова должна быть заполнена четко и разборчиво, без помарок и исправлений.
- В графе «Жалобы больного» указываются основные жалобы, с которыми обратился больной.
- В графе «Предположительный диагноз» указывается диагноз, который предполагается на момент поступления вызова.
- В графе «Диагноз» указывается уточненный диагноз после осмотра больного.
- В графе «Лечебные мероприятия» подробно описывается помощь, оказанная больному.
- Карта вызова должна быть подписана бригадой, диспетчером и вызывающим.