Стационарная карта больного является основным медицинским документом‚ отражающим состояние здоровья пациента‚ проведенное обследование‚ лечение и динамику его состояния в период нахождения на стационарном лечении.
Порядок заполнения стационарной карты больного
1. Приемное отделение
- При поступлении пациента в приемное отделение медицинская сестра регистрирует его в журнале учета больных и присваивает ему порядковый номер.
- Медицинская сестра заполняет лицевую сторону стационарной карты больного (форма 003/у).
- Врач приемного отделения осматривает пациента‚ собирает анамнез‚ проводит первичное обследование и устанавливает предварительный диагноз.
- Врач приемного отделения заполняет историю болезни (форма 003/у).
2. Лечащий врач
- В течение суток с момента поступления пациента лечащий врач проводит осмотр‚ собирает анамнез‚ проводит необходимое обследование и устанавливает окончательный диагноз.
- Лечащий врач заполняет историю болезни‚ назначает лечение и проводит все необходимые медицинские манипуляции.
- Лечащий врач ежедневно делает записи в истории болезни‚ отражающие состояние пациента‚ проведенное лечение и его результаты.
3. Медицинская сестра
- Медицинская сестра выполняет назначения лечащего врача‚ проводит процедуры‚ следит за состоянием пациента и осуществляет уход за ним.
- Медицинская сестра ежедневно делает записи в истории болезни‚ отражающие состояние пациента‚ проведенные процедуры и манипуляции.
4. Выписка из стационара
- При выписке из стационара лечащий врач составляет выписной эпикриз‚ в котором обобщает результаты обследования и лечения‚ указывает окончательный диагноз и рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению.
- Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.
- Стационарная карта больного вместе с выписным эпикризом передается в регистратуру для хранения в архиве.
Обязательные сведения‚ которые должны быть отражены в стационарной карте больного⁚
- Личные данные пациента (ФИО‚ дата рождения‚ адрес‚ контактный телефон)
- Данные паспорта и страхового полиса
- Дата и время поступления и выписки из стационара
- Наименование отделения и больницы
- Предварительный и окончательный диагноз
- Результаты обследования (лабораторных‚ инструментальных и др.)
- Назначенное лечение и проведенные медицинские манипуляции
- Ежедневные записи о состоянии пациента
- Выписной эпикриз
Правила заполнения стационарной карты больного⁚
- Все записи должны быть четкими и разборчивыми.
- Записи должны отражать объективные данные о состоянии пациента и проведенном лечении.
- Исправления и дополнения должны быть заверены подписью врача.
- Стационарная карта больного должна быть подписана лечащим врачом и заведующим отделением.
- Стационарная карта больного хранится в архиве медицинской организации в течение установленного срока.