Заголовок формы
Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Раздел 1; Сведения о страхователе (выгодоприобретателе)
- Фамилия‚ имя‚ отчество
- Дата рождения
- Адрес постоянной регистрации
- Серия и номер паспорта
- Кем и когда выдан паспорт
- Контактный телефон
- Адрес электронной почты
Раздел 2. Сведения о транспортном средстве
- Марка‚ модель‚ год выпуска
- Государственный регистрационный знак
- Идентификационный номер (VIN)
- Данные о повреждениях
Раздел 3. Сведения о страховом случае
- Дата и место происшествия
- Обстоятельства происшествия
- Сведения о других участниках происшествия
Раздел 4. Сведения о виновнике происшествия
- Фамилия‚ имя‚ отчество
- Адрес регистрации
- Номер и серия водительского удостоверения
- Сведения о страховой компании виновника
Раздел 5. Реквизиты для перечисления страхового возмещения
- Наименование банка
- БИК банка
- Номер расчетного счета
Подпись страхователя (выгодоприобретателя)
Дата