Извещение о НС⁚ образец заполнения
Извещение о несчастном случае на производстве (форма 1)
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)
| № п/п | ФИО и должность пострадавшего | Возраст, пол | Табельный номер | Профессия, квалификация | Условия труда |
|—|—|—|—|—|—|
| 1 | Петров Иван Иванович, инженер | 35 лет, мужчина | 123456 | Инженер I категории | Работа на компьютере свыше 6 часов в день |
| 2 | Сидоров Алексей Петрович, слесарь | 40 лет, мужчина | 654321 | Слесарь IV разряда | Работа в условиях повышенного шума |
II. Характеристика предприятия, участка, места работы
- Наименование организации⁚ ООО «СтройИнвест»
- Вид деятельности по ОКВЭД⁚ 45.21.1
- Адрес организации⁚ г. Москва, ул. Строителей, д. 10, стр. 2
- Тел. организации⁚ +7 (495) 123-45-67
- Должность и ФИО руководителя⁚ генеральный директор Иванов Сергей Михайлович
- Номер телефона руководителя⁚ +7 (916) 123-45-67
- Электронная почта организации⁚ info@stroyinvest.ru
- Дата и время несчастного случая⁚ 01.01.2023, 12⁚00
- Место несчастного случая⁚ цех № 1, участок слесарных работ
III. Обстоятельства несчастного случая
Во время работы на слесарном станке Петров И.И. получил травму руки в результате защемления пальцев. Сидоров А.П., находившийся рядом, попытался оказать помощь, но также получил травму пальца при попытке освободить руку Петрова И.И.
IV. Причины несчастного случая
- Неисправность слесарного станка
- Несоблюдение требований техники безопасности
V. Классификация несчастного случая
- Групповой
- Легкий (повреждение пальцев рук)
VI. Сведения о лице, заполнившем извещение
- Фамилия и инициалы⁚ Васильева О.А.
- Должность⁚ инженер по охране труда
- Подпись⁚ _____________________
- Дата заполнения⁚ 01.01.2023
VII. Сведения о получении извещения в уполномоченном органе
- Фамилия и инициалы⁚ Смирнов А.А.
- Должность⁚ инспектор по охране труда
- Подпись⁚ _____________________
- Дата получения⁚ 02.01.2023