Медицинская карточка ─ это важный документ, содержащий медицинскую информацию о пациенте. Правильное заполнение карточки имеет решающее значение для обеспечения качественного медицинского обслуживания и оказания оптимальной помощи пациенту.
Общие принципы заполнения
При заполнении медицинской карточки следует соблюдать следующие общие принципы⁚
— Пишите четко и разборчиво.
— Используйте чернила или ручку с черным стержнем.
— Не используйте сокращения или жаргонные выражения.
— Заполняйте все разделы, относящиеся к пациенту.
— Обновляйте информацию по мере изменения состояния пациента.
Структура медицинской карточки
Медицинская карточка обычно состоит из следующих разделов⁚
1. Титульный лист
- Имя, фамилия и отчество пациента
- Дата рождения
- Пол
- Паспортные данные
- Номер страхового полиса
- Номер медицинской карты
- Дата начала ведения карточки
2. Анамнез
- Семейный анамнез (медицинская история семьи)
- Личный анамнез (история перенесенных заболеваний, операций и травм)
- Социальный анамнез (условия жизни, вредные привычки)
3. Объективное обследование
- Физикальное обследование (система органов, неврологический статус)
- Лабораторные и инструментальные исследования (анализы крови, рентгенограммы)
4. Диагноз
- Основной диагноз
- Сопутствующие диагнозы
5. Лечение
- Лекарственные препараты
- Физиотерапевтические процедуры
- Хирургические вмешательства
6. Дневник наблюдения
- Ежедневные записи состояния пациента
- Результаты осмотров и процедур
- Назначения врачей
- Реакции пациента на лечение
7. Эпикриз
- Сводный отчет о состоянии пациента за период лечения
- Рекомендации по дальнейшему наблюдению
Заполнение конкретных разделов
Титульный лист⁚
Заполняется в соответствии с паспортом или другим удостоверяющим личность документом. Номер медицинской карты присваивается при первом посещении врача.
Анамнез⁚
Собирается путем опроса пациента и родственников. Включает подробную информацию о перенесенных заболеваниях, операциях, травмах, аллергических реакциях, вредных привычках и условиях жизни.
Объективное обследование⁚
Проводится врачом в процессе осмотра пациента. Описывает физическое состояние пациента, включая кожные покровы, дыхательную, сердечно-сосудистую, пищеварительную, мочеполовую и нервную системы.
Диагноз⁚
Устанавливается врачом на основании анамнеза, объективного осмотра и результатов исследований. Формулируется в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ).
Лечение⁚
Подробно описывает лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры и хирургические вмешательства, проводимые в ходе лечения.
Дневник наблюдения⁚
Заполняется ежедневно медицинской сестрой или врачом. Отражает состояние пациента, проведенные процедуры, назначения врача и реакцию пациента на лечение.
Эпикриз⁚
Составляется при выписке пациента из больницы или завершении амбулаторного лечения. Содержит краткое изложение течения заболевания, описание проведенных лечебных мероприятий и рекомендации по дальнейшему наблюдению.
Важность точного заполнения
Точное и полное заполнение медицинской карточки имеет решающее значение для следующих целей⁚
- Обеспечение непрерывности ухода за пациентом
- Удобство обмена медицинской информацией между различными медицинскими учреждениями
- Снижение риска медицинских ошибок
- Улучшение качества медицинской помощи
- Документирование медицинской истории пациента для целей страхования или юридических разбирательств