Форма заполнения больничного листа
Название документа
Листок нетрудоспособности (больничный лист)
Раздел 1․ Данные о застрахованном лице
— Фамилия, имя, отчество
— Номер СНИЛС
— Дата рождения
— Пол
— Адрес (место регистрации)
— Код подчиненности
— ИНН работодателя
— Регистрационный номер работодателя в ФСС
Раздел 2․ Данные о временной нетрудоспособности
— Дата начала временной нетрудоспособности
— Дата окончания временной нетрудоспособности
— Код причины нетрудоспособности
— Диагноз (заболевание, травма, иное)
— Сведения о стационарном лечении (название больницы, отделение)
Раздел 3․ Данные о медицинской организации
— Наименование медицинской организации
— Номер лицензии на медицинскую деятельность
— Адрес медицинской организации
— Телефон медицинской организации
— Фамилия, имя, отчество лечащего врача
— Подпись лечащего врача
— Печать медицинской организации
Раздел 4․ Данные о страхователе
— Наименование работодателя
— ИНН работодателя
— ОГРН работодателя
— Адрес (местонахождение) работодателя
— Номер телефона работодателя
Раздел 5․ Данные о страховом стаже
— Общий страховой стаж (количество лет, месяцев, дней)
— Стаж работы (количество лет, месяцев, дней) в текущем году
— Стаж работы (количество лет, месяцев, дней) в организации (у текущего работодателя)
Раздел 6․ Данные о начисленных выплатах и исчисленных пособиях
— Период начисления выплат
— Начисленная заработная плата
— Исчисленное пособие
Раздел 7․ Особые отметки
— Доплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных
— Период нахождения на карантине
— Период нахождения на больничном по уходу за больным ребенком
Раздел 8․ Подпись работодателя
— Подпись руководителя организации
— Фамилия, имя, отчество руководителя организации
— Должность руководителя организации
— Печать организации