Заполнение первой части
Строка 1․ Название организации-работодателя, ее регистрационный номер в Фонде социального страхования (ФСС)․
Строка 2․ Код подчиненности страхователя (КПС)․ Находится в уведомлении из ФСС о постановке на учет․
Строка 3․ Регистрационный номер страхователя (РН)․
Строка 4․ Фамилия, имя, отчество застрахованного работника․
Строка 5․ Номер и дата приказа (распоряжения) о назначении пособия по временной нетрудоспособности․
Строка 6․ Номер листка нетрудоспособности․
Строка 7․ Дата выдачи листка нетрудоспособности․
Строка 8․ ОГРНИП или ОГРН страхователя․
Заполнение второй части
Строка 9․ Дата начала заболевания или несчастного случая․
Строка 10․ Дата окончания временной нетрудоспособности․
Строка 11․ Причина нетрудоспособности․
Строка 12․ Домашний адрес застрахованного․
Строка 13․ Телефон по месту жительства застрахованного․
Строка 14․ Дополнительные сведения о больном․
Заполнение третьей части
Строка 15․ Отметка об освобождении работника от работы․
Строка 16․ Дата обращения за выдачей листка нетрудоспособности․
Строка 17․ Дата выдачи листка нетрудоспособности․
Строка 18․ Печать и подпись врача․
Заполнение четвертой части
Строка 19․ Условия освобождения от работы․
Строка 20․ Дата продления временной нетрудоспособности․
Строка 21․ Печать и подпись врача․
Заполнение пятой части
Строка 22․ Стаж работы на последнем месте в календарных днях․
Строка 23․ Средний дневной заработок, который рассчитывается за последние два календарных года, предшествующих году наступления страхового случая․
Строка 24․ Код причины нетрудоспособности․
Строка 25․ Продолжительность страхового стажа застрахованного лица․
Строка 26․ Код причины временной нетрудоспособности․
Строка 27․ Все дни нетрудоспособности застрахованного лица․
Строка 28․ Сумма пособия․
Строка 29․ Отметка о назначении пособия за счет средств работодателя․
Строка 30․ Количество дней, оплачиваемых за счет работодателя․
Строка 31․ Сумма пособия за счет работодателя․
Строка 32․ Сумма пособия за счет ФСС․
Строка 33․ Наименование страхователя и его адрес․
Строка 34․ Банковские реквизиты страхователя․
Строка 35․ Подпись и печать руководителя организации-работодателя․
Строка 36․ Дата заполнения․
Строка 37․ Подпись главного бухгалтера․