Медицинская карта служит основным документом для пациента, который проходит обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она позволяет хранить важную информацию о здоровье пациента, что необходимо для своевременного и эффективного оказания медицинской помощи.
Медицинская карта заполняется врачами, медицинскими работниками со средним профессиональным образованием, ведущими самостоятельный прием. При этом они должны соблюдать определенные правила⁚
- Все записи в карте должны быть сделаны аккуратно, разборчиво и без исправлений.
- Каждая запись должна быть подписана и датирована.
- В карте должны быть отражены все результаты осмотров, анализов, исследований и назначенного лечения.
- Карта должна храниться в специальном месте, недоступном для посторонних лиц.
Титульный лист
Титульный лист медицинской карты заполняется в регистратуре при первом обращении пациента. В него вносятся следующие сведения⁚
- Полное наименование медицинской организации
- Код ОГРН клиники
- Порядковый индивидуальный номер карты
- Дата заполнения формы
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения пациента
- Место жительства пациента
- Номер полиса ОМС
- Контактный телефон пациента
Раздел «История болезни»
В раздел «История болезни» вносятся сведения о всех обращениях пациента за медицинской помощью, а также о результатах проведенных осмотров, анализов и исследований. Записи должны быть сделаны в хронологическом порядке и содержать следующую информацию⁚
- Дата обращения
- Жалобы пациента
- Данные осмотра
- Результаты анализов и исследований
- Диагноз
- Назначенное лечение
Раздел «Дневник наблюдения»
В раздел «Дневник наблюдения» вносятся сведения о динамике состояния пациента в процессе лечения. Записи должны быть сделаны ежедневно и содержать следующую информацию⁚
- Дата и время осмотра
- Общее состояние пациента
- Данные осмотра
- Назначенное лечение
Раздел «Эпикриз»
В раздел «Эпикриз» вносится краткое описание проведенного лечения и его результатов. Эпикриз составляется лечащим врачом после выписки пациента из стационара или окончания курса амбулаторного лечения.
Медицинская карта является важным юридическим документом, который подтверждает факт обращения пациента за медицинской помощью и проведенного лечения. Она может быть использована в случае возникновения споров или разбирательств, связанных с оказанием медицинских услуг.