Карточка пациента ⎯ это главный медицинский документ, содержащий всю информацию о здоровье и лечении пациента. Она заполняется на каждого пациента, обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях.
Оформление титульного листа
Титульный лист карточки пациента содержит следующие сведения⁚
- Фамилия, имя, отчество пациента
- Дата рождения
- Пол
- Адрес проживания
- Контактные данные (телефон, электронная почта)
- Номер страхового полиса
- Наименование и адрес медицинской организации
- Дата заполнения карточки
Основные разделы
Карточка пациента состоит из следующих основных разделов⁚
- Анамнез
В этом разделе указывается информация о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях, аллергических реакциях и других важных медицинских фактах из жизни пациента.
- Физикальное обследование
В этом разделе описываются результаты осмотра пациента, включая данные о состоянии кожных покровов, слизистых оболочек, лимфатических узлов, органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем.
- Лабораторные и инструментальные исследования
В этом разделе приводятся результаты всех лабораторных и инструментальных исследований, проведенных пациенту, включая анализы крови, мочи, кала, рентгенографию, УЗИ и другие.
- Лечение
В этом разделе указывается информация о назначенных пациенту лекарственных препаратах, физиотерапевтических процедурах, диете и других видах лечения.
- Дневник наблюдения
В этом разделе врач делает записи о состоянии пациента, проводимом лечении и его результатах.
- Эпикриз
В этом разделе врач подводит итоги лечения и дает рекомендации по дальнейшему наблюдению и реабилитации пациента.
Дополнительные разделы
В зависимости от специфики заболевания или особенностей пациента в карточку могут быть добавлены дополнительные разделы, например⁚
- Гинекологический анамнез
- Урологический анамнез
- Аллергологический анамнез
- Психиатрический анамнез
Правила заполнения карточки пациента
Карточка пациента должна заполняться четко и разборчиво, без помарок и исправлений. Все записи должны быть заверены подписью врача, проводившего обследование или лечение.
Карточка пациента является важным медицинским документом. Она позволяет врачу получить полную информацию о состоянии здоровья пациента и назначить ему правильное лечение. Поэтому важно, чтобы карточка была заполнена правильно и своевременно.