Пример заполнения больничного листа
Раздел 1⁚ Сведения о застрахованном лице
- Фамилия, имя, отчество⁚ Иванов Иван Иванович
- Дата рождения⁚ 01.01.1980
- Пол⁚ *М*
- Адрес регистрации⁚ *г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1*
- Адрес фактического проживания (при наличии)⁚ г. Москва, ул. Пушкина, д. 5, кв. 2
- Место работы⁚ ООО «Ромашка»
- Должность⁚ Менеджер
Раздел 2⁚ Сведения о временной нетрудоспособности
- Дата начала нетрудоспособности⁚ 01.02.2023
- Дата окончания нетрудоспособности⁚ 10.02.2023
- Количество дней временной нетрудоспособности⁚ 10
- Причина нетрудоспособности⁚ ОРВИ
- Код диагноза по МКБ-10⁚ J06.9
Раздел 3⁚ Сведения о медицинской помощи
- Наименование медицинской организации⁚ Городская поликлиника №1
- Адрес медицинской организации⁚ г. Москва, ул. Советов, д. 1
- Код медицинской организации⁚ 123456
- Подпись врача⁚ Сидорова А.А.
- Печать медицинской организации⁚ [печатное изображение]
Раздел 4⁚ Сведения о работодателе
- Наименование работодателя⁚ ООО «Ромашка»
- Адрес работодателя⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 2
- Телефон работодателя⁚ +7 (495) 123-45-67
Раздел 5⁚ Дополнительные сведения
- Отметка о выдаче больничного листа⁚ [печатное изображение]
- Дата выдачи больничного листа⁚ 01.02.2023
- Дата получения больничного листа⁚ 01.02.2023
- Подпись застрахованного лица⁚ Иванов И.И.
Важно⁚
- Все поля должны быть заполнены четко и разборчиво.
- Больничный лист выдается на бланке установленной формы.
- Исправления в больничном листе допускаются только по согласованию с лечащим врачом.
- Больничный лист должен быть предъявлен работодателю не позднее 15 календарных дней со дня его выдачи.