Пример заполнения больничного листа

Подробное руководство по заполнению больничного листа. Раздел 1: Сведения о застрахованном лице. Узнайте, как правильно указать ФИО, дату рождения, пол, адреса и место работы.

Пример заполнения больничного листа

Раздел 1⁚ Сведения о застрахованном лице

  • Фамилия, имя, отчество⁚ Иванов Иван Иванович
  • Дата рождения⁚ 01.01.1980
  • Пол⁚ *М*
  • Адрес регистрации⁚ *г. Москва, ул. Ленина, д. 1, кв. 1*
  • Адрес фактического проживания (при наличии)⁚ г. Москва, ул. Пушкина, д. 5, кв. 2
  • Место работы⁚ ООО «Ромашка»
  • Должность⁚ Менеджер

Раздел 2⁚ Сведения о временной нетрудоспособности

  • Дата начала нетрудоспособности⁚ 01.02.2023
  • Дата окончания нетрудоспособности⁚ 10.02.2023
  • Количество дней временной нетрудоспособности⁚ 10
  • Причина нетрудоспособности⁚ ОРВИ
  • Код диагноза по МКБ-10⁚ J06.9

Раздел 3⁚ Сведения о медицинской помощи

  • Наименование медицинской организации⁚ Городская поликлиника №1
  • Адрес медицинской организации⁚ г. Москва, ул. Советов, д. 1
  • Код медицинской организации⁚ 123456
  • Подпись врача⁚ Сидорова А.А.
  • Печать медицинской организации⁚ [печатное изображение]

Раздел 4⁚ Сведения о работодателе

  • Наименование работодателя⁚ ООО «Ромашка»
  • Адрес работодателя⁚ г. Москва, ул. Ленина, д. 2
  • Телефон работодателя⁚ +7 (495) 123-45-67

Раздел 5⁚ Дополнительные сведения

  • Отметка о выдаче больничного листа⁚ [печатное изображение]
  • Дата выдачи больничного листа⁚ 01.02.2023
  • Дата получения больничного листа⁚ 01.02.2023
  • Подпись застрахованного лица⁚ Иванов И.И.

Важно⁚

  • Все поля должны быть заполнены четко и разборчиво.
  • Больничный лист выдается на бланке установленной формы.
  • Исправления в больничном листе допускаются только по согласованию с лечащим врачом.
  • Больничный лист должен быть предъявлен работодателю не позднее 15 календарных дней со дня его выдачи.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: